北京安贞医院心脏瓣膜中心破局高龄危重AS：一例ECMO辅助下的急诊TAVR

病史资料

患者：男性，85岁

主诉：间断胸闷2年，加重20天

现病史：

患者于2年前无明显诱因出现胸闷，查心脏超声示主动脉瓣中度狭窄，予药物保守治疗，后活动耐量逐渐下降。20天前症状加重，于我院门诊就诊，予利尿剂口服后症状无明显好转，咳嗽、咳痰加重，咳粉红色泡沫样痰，并逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧。今日患者因呼吸困难伴四肢乏力急诊入院。患者发病以来，精神弱，食欲差，大便无明显异常，小便减少，体重近一年下降约10kg。

既往史：

糖尿病病史4年，服用二甲双胍和达格列净；前列腺癌病史1年，未系统治疗。

入院查体：

血压: 

80/50mmHg  心率：152 bpm  SpO2: 80%

一般状况：

急性病容，轻微发绀，端坐呼吸伴大汗，咳粉红色泡沫痰，双下肢明显凹陷性水肿

心：

心尖搏动正常，心浊音界正常，心率152次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及5/6级收缩期喷射样杂音，沿颈部传导，二、三尖瓣听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音

肺：

双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音和湿啰音，右下肺听诊呼吸音减弱，叩诊浊音

常规检查

血气分析：PH 7.414, PO2 65.3mmHg, PCO2 37.8mmHg，乳酸6.6mmol/L

肝肾功能：ALT 290.1U/L，AST 492.7 U/L，CREA 87.6 umol/l

血糖血脂：Glu 7.97mmol/L，HbA1C% 5.6%，LDL-C 1.32mmol/L

心肌酶：hsTnI 3723.2 pg/ml；CK-MB 50.82 ng/ml

心衰指标：NT-proBNP 22622.72 pg/ml，BNP 3529.8pg/mL

床旁胸片：肺部感染、肺气肿、胸腔积液

外周血管：下肢动脉多发斑块，颈动脉多发斑块

心电图：

频发室早，完全性左束支传导阻滞

超声检查：

1.老年退行性心脏瓣膜病

   主动脉瓣狭窄(重度)

   主动脉瓣关闭不全（中度）

   左室肥厚

   胸腔积液

   慢性心力衰竭急性加重

   NYHA心功能IV级

2.肺部感染

3.肝功能异常

4.肾功能不全（2期）

5.2型糖尿病

6.前列腺癌

7.外周动脉粥样硬化

患者病情危重，随时有猝死风险，传统开胸手术风险极大（STS评分：29.2；Euroscore II：14），立即实施体外膜肺氧合（ECMO）辅助下的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。

ECMO辅助下完善检查

入院后，在体外膜肺氧合（ECMO）辅助下安全完成心脏CTA检查。

患者0型二叶瓣，L-L右前左后分布，瓣叶多发碎片状钙化，钙化延伸至流出道，窦部空间可，双侧冠脉高度可，瓣环与水平面夹角46度.

主动脉弓部角度锐，大弯侧散在钙化，过弓难度大，胸主走形迂曲，双侧髂股动脉内径可，散在钙化，双侧股动脉分叉位于股骨头下缘。

策略分析1：入路选择—右股动脉/All in One

STEP 3

冠状动脉造影

急诊TAVR的定义与适应症

定义：《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2024版）》规定：对药物治疗反应性差的难治性症状性重度AS患者，伴或不伴有血液动力学不稳定，需要最短时间内完成紧急经导管主动脉瓣球囊扩张或主动脉瓣置换术( Balloon dilatation of Aortic Valve, BAV/Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)手术，定义为急诊BAV/TAVR手术。

适应证：①心源性休克；②合并有持续性室性心动过速或发生室颤；③药物难以改善需要器械循环辅助装置的不稳定性心绞痛或充血性心力衰竭；④在TAVR评估及手术阶段出现血流动力学崩溃接受心肺复苏的患者。

(European Heart Journal (2023) 44, 3196–3198)