张长东教授：经导管肺动脉瓣置换年度报告2023

肺动脉瓣反流(PR)是法洛四联症(TOF)术后最常见的远期问题，可导致右室扩张和功能障碍、左室功能障碍、电机械不同步、心律失常，引起心衰和死亡。TOF术后大部分患者在10-30年后面临PR手术。

法洛四联症修复(rTOF)患者的解剖类型主要包括法洛四联症、肺动脉闭锁、右室双出口并肺动脉瓣狭窄、大动脉转位并肺动脉狭窄及ROSS术后，术中可通过跨环或不跨环修复(70%~95%)以及外侧或原位(带瓣)管道替换(5%~30%)进行治疗，但无论哪种手术策略都将面临肺动脉瓣生物瓣置换后衰败的问题，此时可选择TPVR进行解决。

 rTOF患者的解剖类型

张长东教授指出，rTOF的解剖形态具有多样性^[1-2]，且患者肺动脉直径和长度变化率很大，这使得肺动脉顺应性过好但差异较大，弹性形变量变异大，难以预测，局部外扩形变还可带来额外摩擦锚定力^[3-4]，故而在TPVR前，要根据不同时相的血管直径变化来评估瓣膜植入的位置和型号。

右心室流出道形态学分类

非原生流出道PR的发展和应用以美敦力Melody瓣膜系统以及爱德华Sapien 3瓣膜系统应用最多，两款短支架球扩瓣均获批、写入指南并进行商业应用。这两款器械延长了瓣膜使用时间，减少及延迟了手术更换瓣膜管道的需要，减少并延迟了患者反复开胸手术的创伤和痛苦。

两款瓣膜特点汇总

其中，Melody瓣膜的疗效与安全性在IDE试验、PAS试验以及PMSS试验长期随访结果中均得到证实，Sapien在Compassion S3研究、Compassion研究、SapienXT注册研究中也显示出优异的长期结果，无I型支架断裂报道，且心内膜炎发生率低于Melody报道。

在法国玛丽·兰内隆格医院单中心报告中，Sapien显示出远优于Melody的长期有效性和安全性，研究中Sapien瓣膜的再次手术干预率、感染性心内膜炎(IE)发生率均低于Melody瓣膜；在Meta分析中，使用Sapien瓣膜IE发病率为2.1%，而Melody瓣膜IE发病率为8.5%，使用Sapien瓣膜可使IE风险降低79.6%^[5-6]。

相较于Melody，Sapien的长期有效性和安全性更优

原生流出道瓣环径为2.0~4.5cm，常合并RVOT-PA瘤和残瓣功能不全，对于解剖合适、瓣环不大者可用球扩瓣进行TPVR，但球扩瓣最大可用于28-29mm瓣环，鉴于患者瓣环大小的不均匀性和动态变化的特性，球扩瓣无论如何改进都不可能满足约三分之二PR患者的需求。

Melody瓣膜用于原生流出道PR的数据有限，此前有报道其总成功率仅58%，植入失败原因为RVOT直径低估、主动脉根部受压和冠脉受压^[7]。

Sapien瓣膜常作为off-label适应症用于原生流出道肺动脉瓣反流治疗。有学者回顾EUROPULM S3注册研究15个国家35个中心840名患者数据发现，70.5%为金字塔型，50.7%为原生流出道。Sapien瓣膜技术成功率为98.5%。中位20.3月随访，8例IE(1、3和6年累积发生率0.5%、0.9%、3.8%)，11例再干预(1、3和6年累积发生率0.4%、1.3%、8.0%)，4人出现肺动脉瓣血栓形成^[8]。

自膨胀瓣膜国外主要有美国美敦力的Harmony、爱德华Alterra Adaptive Prestent瓣膜和韩国的Pulsta瓣膜，具体特点如下图所示。自膨胀瓣膜的瓣环可拓展至36mm，在原生流出道PR的应用方面更好的满足了临床需求。

三款进口自膨瓣特点及进展

除上述三款进口瓣膜外，近年来国产TPVR自膨瓣的研发同样取得了可喜的成绩。

三款国产自膨瓣特点及进展

▪ Venus-P已获得欧盟CE认证及中国国家药品监督管理局(NMPA)认证上市，直径24~36mm，型号选择为瓣环直径+1-2mm。

▪ PT-Valve已完成中国上市前临床试验入组，推送通过性更好，采用瓣区非压迫铆定，冠脉风险更低，其规格为28-20、32-23、36/40/44-26；型号选择：远端花冠＞STJ/Annu。

▪ Salus为经胸小切口路径，目前已完成多中心临床研究入组，直径18-32mm，其经胸杂交(Hybrid)的手术方式更适用于儿童患者、漏斗型/金字塔型原生流出道患者。

目前，TPVR领域的国内外指南共识不断完善，在这些新指南、新建议的帮助下，TPVR的开展有望更加规范。

国内外指南共识相继发表

此前，由于倒漏斗型流出道(或称金字塔型)等解剖条件的限制，至少1/3的患者无法实施TPVR，如今，随着特殊的瓣膜释放技术(如肺动脉分叉内释放、一侧分支锚定植入长支架后低位植入球扩瓣等)的发展，TPVR解剖适应证最后的限制被解除。

TPVR解剖适应证不再成为限制

TPVR的长期并发症包括I型支架断裂引起瓣膜毁损、IE、瓣膜血栓及肺栓塞、支架刺激流出道导致顽固室性心律失常、支架压迫尖顶导致胸闷胸痛/假性动脉瘤等。

有学者汇总了目前最大样本量的TPVR长期预后数据^[9]发现：

▪ TPVR后8年累计死亡率8.9%，最常见死亡原因为心力衰竭。TPVR手术年龄、其他位置人工瓣、存在起搏器/除颤器与死亡相关。

▪ TPVR后共258名患者肺动脉瓣再干预，累积发生率25.1%，其中外科再干预14.4%(95% CI：11.9%-17.2%)。风险因素包括年龄、心内膜炎、肺动脉瓣衰败、术后高压力梯度等，管道衰败比原生流出道风险更大。

TPVR长期并发症研究数据

解剖结构合适患者，TPVR是首选手段。

人工瓣膜需适应复杂的流出道肺动脉解剖学特点，应根据解剖特点选择合适的瓣膜类型和技术手段。

自膨胀瓣膜代表了TPVR的主要方向，但证据尚少，未经充分验证。

肺动脉瓣膜的长期并发症问题需密切关注。