【世界肾脏日】有慢性肾病，房颤患者该如何抗凝？

2024年3月14日是第十九个“世界肾脏日”，《柳叶刀》（Lancet）公布的一份数据显示，中国慢性肾脏病（CKD）患病人数达1.3亿，相当于全国平均每10人里面就有一名慢性肾脏病患者。

慢性肾脏病（CKD）合并非瓣膜性心房颤动患者存在血栓栓塞类疾病、出血发生率高等特点，此类患者抗凝治疗是肾脏科医生和心脏科医生的难点。基于此，《慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识》发布，为CKD合并非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗作出权威指导。

我们推荐个体化评价抗凝的风险及收益，当收益超过风险时应该给予抗凝治疗。

实践要点1：我们推荐对合并下列情况的CKD房颤患者不宜抗凝：严重血小板减少(血小板计数＜50 000/ml)、活动性出血、侵入性操作或产科分娩 (近期、紧急或计划中)或近期手术有持续出血风险、怀疑主动脉夹层、恶性高血压、严重创伤、颅内或脊柱肿瘤和应用抗血小板药物、既往发生过危及生命的出血或反复出血患者。

实践要点2：我们推荐对于CKD 1～2期的房颤患者，抗凝启动应该与普通人群相似；CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分给予抗凝。

实践要点3：我们建议对于CKD 1～2期，CHA₂DS₂-VASc评分为1的男性患者和2的女性患者， 如果年龄为65～74岁，可以长期OAC。

实践要点4：对于CKD 3～4 期、未透析的CKD 5期以及腹膜透析的房颤患者，可用于制定循证抗凝决策的数据极少，可以根据个体的估计风险和获益决定是否抗凝治疗。

实践要点5：我们建议对于CKD 5D期行血液透析的房颤患者不应常规接受口服抗凝药治疗，建议在CHA₂DS₂-VASc评分≥6或在透析风险评分≥2时可以考虑抗凝治疗。

实践要点1：我们推荐对于CKD1～3期的房颤患者，华法林和NOACs均可用于抗凝治疗，首选NOACs。

实践要点2：我们建议对于CKD 4期的房颤患者，NOACs优于华法林。可以考虑应用直接凝血酶或Xa因子抑制剂，但需要减少剂量。

实践要点3：我们建议对于非透析依赖的CKD 5期血栓栓塞高风险的房颤患者，可以使用低剂量阿哌沙班或华法林进行抗凝治疗。

实践要点4：我们建议对于CKD 5D期的房颤患者，如需抗凝可选用阿哌沙班抗凝，如阿哌沙班无法获得，或可减量使用利伐沙班。

实践要点5：我们推荐使用华法林抗凝应该注意患者是否合并维生素K缺乏症，以免导致华法林无法在治疗范围内维持抗凝作用。

实践要点6：我们推荐使用华法林抗凝应该注意监测患者血管钙化进展情况，已有明显血管钙化，或使用后发生明显进展者建议改用其他药物抗凝。

实践要点7：我们推荐非透析依赖CKD患者使用华法林抗凝时，需要监测肾功能，警惕患者可能发生肾小球出血，从而继发急性肾损伤的可能。

实践要点1：我们推荐评估并记录抗凝治疗前的凝血状态，包括血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)等。

实践要点2：我们推荐华法林起始剂量为2～3mg/d，维持INR 2.0～3.0，治疗窗内时间＞70%。

实践要点3：由于华法林受到多种因素的影响(包括遗传、药物和食物等)，我们推荐应该加强患者教育和随访。

实践要点4：我们推荐在接受华法林治疗的患者中，INR应该在抗凝治疗开始时至少每周测定1次。

实践要点5：我们推荐当INR达到目标值且华法林剂量相对固定后，可以每4周检查1次。

实践要点6：我们推荐使用NOACs之前，患者必须接受基线肾功能检测。

实践要点7：我们推荐应该根据肾功能情况，按照KDIGO指南推荐的频率对患者进行定期复查，应该根据肾功能变化对NOACs进行相应的剂量调整。