一图看懂Impella、IABP、VA-ECMO和TandemHeart--美国心脏学会科学声明

作为目前死亡率仍然高达40%-50%的“头号杀手”-心源性休克，临床上近年来越来越倾向于使用短期机械循环辅助来提高入院患者的生存率。

美国心脏学会AHA在2022年发表了一份科学声明，旨在规范心源性休克使用短期机械循环辅助的器械选择、升级策略以及撤机流程，还包括了ICU管理建议以及桥接长期辅助装置的选择策略。

同时这篇文章也用一张简明易懂的图示总结了Impella、IABP、VA-ECMO以及TandemHeart的工作原理和路径差别，非常直观且一目了然。下面小编就来带您一起看看这篇科学声明究竟有哪些可取之处。

心源性休克最常见于急性心肌梗死合并心源性休克（AMI-CS）和失代偿心力衰竭合并心源性休克（HF-CS）。临床研究中通常对于心源性休克的定义为：

1. 收缩压（SBP）<90mmHg ≥30min或者无法自主维持；

2. 心脏指数（cardiac index ）≤2.2 L/min/m²；

3. 肺毛细血管楔压（PCWP）≥15 mm Hg；

4. 器官低灌注指标，如排尿量<30 mL/h，神志改变，四肢发冷以及乳酸>2.0mmol/L。

目前心源性休克的评级主要采用严重程度来评估，也就是SCAI休克评级。大多数的CS患者会首先接受药物治疗，包括正性肌力药物（inotropes）或者血管收缩剂（vasopressors）。但是药物往往不足以到达全身器官灌注的要求以及纠正休克相关的代谢紊乱。更糟糕的是，这些药物虽然能提高心排量来将血压恢复到正常范围，但却是以增加心肌耗氧量为代价的；后期往往会升高左室后负荷以及使休克进一步恶化。

短期机械循环辅助（temporary Mechanical Circulatory Support）主要是为心源性休克患者提供暂时的（短则数小时，长则数周）血流动力学支持，以使其完全康复，或者用于更为长期支持手段如LVAD的过渡桥接方案。

作者对比了右心支持、左心支持以及双侧支持的几种器械，但没有涵盖以下几种情况：

1. ECPella (venoarterial extracorporeal membrane oxygenation [VA-ECMO] with an Impella for LV decompression)，

2. VA-ECMO with an intra-aortic balloon pump (IABP),

3. BiPella (left-sided support with an Impella 2.5/CP/5.5 and right-sided support with an Impella RP),

4. right-sided TandemHeart with an LV Impella.

有创血流动力学检测手段PAC（肺动脉导管）近年来临床证据井喷，虽然没有大型RCT研究证实，但多项观察性回溯研究都已经证实了PA导管的使用可以显著提高临床治疗结局。因此本声明也推荐使用PA导管测量血流动力学指标，这些指标也可以为机械循环辅助升级或者撤机决策提供重要依据。

除了列出决策需要的影像学指标、临床指标、血流动力学指标以及实验室指标，声明还总结出了AMI-CS和HF-CS两种情形下的患者管理路径图（包含升级策略）以及撤机策略。

急性心肌梗死合并心源性休克（AMI-CS）患者路径图：

失代偿心力衰竭合并心源性休克（HF-CS）患者管理路径图：

撤机决策路径图：

短期机械辅助循环对于药物治疗无效的心源性休克患者来说是“救命手段”，但是选择何种器械以及全程治疗策略还是应该根据患者病因和严重程度来合理选择。由于心源性休克的疾病属性造成了RCT证据的不足，本声明致力于根据目前临床经验来提供一个tMCS的治疗策略标准化框架来指导临床升级以及撤机策略。同时我们也期待着更多更大型的真实世界研究证据来指导在心源性休克患者中启用tMCS的临床实践。

这篇2022年发表于Circulation的AHA科学声明旨在为临床医生使用短期机械循环辅助装置时提供参考依据和决策标准，原文是由美国心脏学会多个学科分会专家委员会共同撰写，还是非常值得一读的。

原文链接：

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001076?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org

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