苏晞教授：左心耳封堵治疗最新临床研究进展

指南与共识

2023年12月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、美国胸科医师学会(ACCP)和美国心律协会(HRS) 联合更新了《2023ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断和管理指南》，对LAAC推荐进行了升级，将有长期抗凝禁忌患者的左心耳封堵术推荐级别升级为2a。具体分为两种情况：1）对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分且合并长期口服抗凝药物禁忌证的患者，应考虑进行经皮LAAC（2a，B-NR）。2）对于脑卒中风险中高危以及应用口服抗凝药物大出血高风险的患者，经皮LAAC或为口服抗凝药物的合理替代方案（2b，B-R）。

另一个重要的指南共识文件是美国心血管造影和介入学会（SCAI）和HRS在2023年联合发布的《SCAI/HRS经导管左心耳封堵的专家共识声明》。该共识对LAAC的相关工作提供了建议和指导，对医生或医疗中心在开展LAAC治疗时应具备的能力、制度要求等方面提出了建议，并重点介绍了LAAC的具体步骤，怎样有效完成LAAC手术。

房颤预防卒中的研究方向

尽管存在多种已证实的卒中预防疗法，但在人群和个体患者层面上卒中预防的最佳方法仍然存在重要问题。NHLBI研讨会专注于确定与房颤卒中预防相关的关键研究方向，新发布的报告旨在促进创新、有影响力的研究，使房颤患者更个性化、更有效地使用卒中预防策略。研讨会回顾了主要的认知差距，并确定了在以下领域推进房颤卒中预防的有针对性的研究方向：

（1）改进卒中和颅内出血的风险分层工具；

（2）用口服抗凝血剂应对挑战；

（3）界定经皮LAAC和手术左心耳闭合/切除的最佳作用。

非瓣膜性房颤LAAC治疗现状和未来方向

随着设备迭代、操作经验增长，LAAC越来越安全、有效，正成为非瓣膜性房颤患者药物治疗的重要替代治疗措施。做为卒中预防策略，是否选择LAAC取决于三个影响因素的相互作用，即未经治疗的血栓栓塞事件的累积风险、LAAC的围术期风险，终身口服抗凝药（OAC）治疗中出血和不依从的长期风险。虽然LAAC治疗目前主要针对不适合OAC的患者，但正在进行和未来的研究将澄清LAAC在适合DOAC患者中是否不劣于OAC；未来的设备更迭应该专注于消除PDL和DRT。

LAACS Ⅲ试验：无论患者是否服用OAC，LAAC获益均一致

LAACS Ⅲ是一项在其他计划心脏手术时左心耳封堵与不封堵的随机对照试验，治疗方案对患者和监督抗栓治疗的医务人员采用盲法。试验的主要终点为缺血性卒中或SE事件、事件发生时间。OAC药物的使用、不使用及其控制权由家庭医生掌握，医生可以自行决定启动、停止和重新启动OAC。结果显示，63.5%患者接受VKA，18.5%患者接受NOAC治疗，组间OAC使用比例无差异；60.5%、29.4%、9.9%患者接受了全程、部分、从未OAC治疗。出院后，LAAC对缺血性卒中或SE风险的影响，在三组中是一致的，HR分别为0.70 、0.63和0.76。而且以OAC作为时间关协变量的调整比例风险模型表明无论患者是否接受OAC，LAAC术后卒中或系统性栓塞的减少都是相似的。结果表明无论患者是否接受OACS，LAAC术的益处是一致的。LAAC术可在不依赖OAC使用的患者中减少血栓栓塞。这一研究在证据级别上更多地支撑了LAAC作为一个独立的治疗手段。

据1年随访时OAC使用情况进行1年Landmark分析

PRAGUE-17研究：LAAC治疗NVAF的长期疗效不劣于DOAC

PRAGUE-17是一项随机、非劣效性试验，主要终点为心源性栓塞事件（卒中、TIA或SE）、心血管死亡、临床相关出血或手术/器械相关并发症的复合终点。随访3.5年，行mITT分析，LAAC在主要终点上不劣于DOAC(非劣效性P=0.006)，表明LAAC在预防NVAF患者主要心血管、神经或出血事件方面不劣于DOAC，且LAAC可显著减少非手术相关出血。

LAAC与DOAC治疗NVAF患者在心血管死亡、脑卒中、临床相关出血、非手术相关出血方面的比较

PINNACLE FLX研究两年结果：WATCHMAN FLX应用于临床的最新循证证据

WATCHMAN FLX作为一种新型左心耳封堵器械，前期临床研究结果证实，它是一款有效的左心耳封堵装置。PINNACLE FLX试验的两年结果报告了此装置中远期的有效性与安全性。试验中共395例患者接受FLX植入(36%为女性，平均年龄为74岁， CHA₂DS₂-VASc=4.2±1.5)，2年缺血性卒中或系统性栓塞次要疗效终点发生率为3.4% (年化发生率为1.7%)，95% UCB为5.3%，优于8.7%的绩效目标。安全性结局：全因死亡率为9.3%，心血管死亡、卒中和大出血的发生率分别为5.5%、3.4%和10.1%。在随访1年至2年内，无其他系统性栓塞、装置栓塞、心包积液或有症状的装置相关血栓。

PINNACLE FLX试验次要疗效终点分析

性别对LAAC与OAC疗效的影响

2023年2月Circulation杂志发表了一项研究，按性别比较接受OAC和LAAC治疗的老年房颤患者的真实世界结果。该研究使用2015～2019年医保数据，通过倾向评分匹配，将接受LAAC与OAC治疗的患者进行1:1匹配，比较匹配组间的死亡率、卒中或栓塞、出血的风险。结果发现，LAAC与女性和男性死亡率的显著降低相关，卒中或栓塞也有类似的发现。LAAC治疗患者术后早期出血风险明显更高；6周围术期后，女性和男性出血风险更低(P<0.05)，表明性别本身对LAAC的疗效无影响。

女性(红色)和男性(蓝色)亚组内治疗组之间的Kaplan-Meier生存曲线比较

(A)死亡率，(B)卒中/SE和(C)出血

WATCH-TAVR研究：房颤患者同时行LAAC+TAVR非劣于TAVR+药物治疗

WATCH-TAVR研究是一项多中心、随机试验，评估房颤患者行TAVR+LAAC的安全性和有效性。试验按照1:1随机分为两组，即接受TAVR+LAAC组和TAVR+药物治疗组。主要非劣效性终点为两种策略之间二年的全因死亡率、卒中和大出血。随访24个月，主要复合终点TAVR+LAAC不劣于TAVR+药物 (22.7次事件/100患者年vs 27.3次事件/100患者年；HR:0.86，95%C1:0.60-1.22，非劣效性P<0.001)。因此，对于严重AS合并AF患者，同时行LAAC+TAVR疗效并不劣于TAVR+药物治疗。当LAAC被视为接受TAVR-AF患者药物治疗的替代方案时，应考虑联合手术增加的复杂性和风险。

LAAC装置植入深度对远期预后的影响研究

目前左心耳封堵器从形态上可分为两种，一种是盘式封堵器，一种是塞式封堵器。无论哪种封堵器，都涉及植入深度的问题。一项临床研究评估了LAAC装置植入深度作为DRT诱发因素的影响，将1317例接受LAAC的患者分为两组，近端装置植入组和远端装置植入组。两组间手术结果(全因死亡、缺血性卒中、大出血事件)无差异，随访期间，近端植入患者DRT发生率低于远端植入患者(2.3% vs 12.2%，P<0.001)。无论装置类型，装置植入深度越深，左心耳未覆盖面积越大，DRT的发生率越高(P<001)；在多变量分析中，远端植入物和无抗血小板治疗或单次抗血小板治疗成为DRT的独立预测因素。该研究证实LAAC装置植入深度是DRT的独立风险因素。

LAAC术前CT检查与较高的短期和长期手术成功率独立相关

Swiss-Apero Trial研究是一项前瞻性多中心队列研究，亚组分析比较了术前临床超声心动图指导LAAC对手术成功率的影响，术前CCTA图像资料与较高的短期和长期手术成功率独立相关。

LAAC术后残余漏发生率、发生机制、意义、诊断及干预

2023年5月JACC杂志发表了题为“Peridevice Leak After Left Atrial Appendage Occlusion: Incidence, Mechanisms, Clinical Impact, and Management”的文章，系统地总结了LAAC术后残余漏的发生频率、发生机制、临床意义及干预策略等。

LAAC后器械残余分流对远期预后的影响

既往LAAC临床试验中，PDL≤5mm被认为“成功”封堵。LAAC术后PDL对血栓栓塞事件等临床影响尚不明确。一项研究（lmpact of Peridevice Leak on 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure）评估了Watchman封堵术后PDL≤5mm对临床结局的影响。此项研究数据来自PROTECT-AF、PREVAIL和CAP2研究，45天和1年时通过TEE成像对器械植入患者PDL进行评估，根据有、无PDL≤5mm，利用Kaplan-Meier曲线，评估5年事件发生率。结果显示，1年时28.4%患者有残余分流；1年TEE诊断的残余分流与较高的血栓栓塞发生率相关(P=0.014)，为非致残性卒中所致，各组之间致残或致命性卒中的发生率以及死亡率无显著差异；1年TEE诊断的无或存在残余分流，年化缺血性卒中发生率分别为1.2%和2.6%；整个队列的缺血性卒中发生率为1.6%；与无PDL相比，PDL≤5mm患者经1年TEE残余分流校正的5年缺血性卒中或系统性栓塞发生率显著更高 (5.1% vs 9.5%；P=0.0133)。这可能与这部分患者术后停止使用抗凝药有关。

器械残余分流对LAAC远期预后影响的研究结果

LAAC术后抗凝治疗的管理：单用华法林风险更低

房颤患者LAAC术后抗栓治疗研究旨在评估临床实践中LAAC术后管理模式，并比较不同术后抗栓策略的不良事件风险。结果显示，与华法林+ASA相比，单用华法林和单用DOAC，出院45天随访中任何不良事件风险显著降低；6个月随访中，单用华法林的风险较低。

LAAC术后抗血栓策略及相关不良结局风险

LAAC术后抗凝治疗当前证据和未来展望：制定个性化抗栓方案

2023年Circulation:Cardiovascular Interventions子刊发表的一篇综述，分析了LAAC后每种抗血栓治疗方案的证据，以指导医生选择工具，并描述该领域的未来前景。考虑DRT风险因素、避免大出血事件发生，是LAAC术后抗栓方案选择的依据。根据出血和DRT缺血性风险，制定个性化抗栓方案是最佳选择。

LAAC术后CT随访低衰减增厚具有临床意义

2023年Radiology杂志发表了题为“Clinical lmplications of CT-detected Hypoattenuation Thickening on Left Atrial Appendage Occlusion Devices”的文献，研究评估LAAC术后CT随访低衰减增厚(HAT)分级与临床特征和结果的关系。将HAT分为低级别(低血栓怀疑)或高级别(高血栓怀疑) 。结果显示，LAAC术后CT随访，23.8%低级别HAT和5.1%高级别HAT。高级别HAT与随访期间更高的抗栓药物停药几率相关，低级别HAT则与较低的左心耳持续通畅几率相关。随访17个月，5.8%发生卒中，高级别HAT与卒中相关(P=0.008)，低级别HAT(P=0.62)与卒中无关。研究表明LAAC术后CT随访，低级别HAT(24%)比高级别HAT(5.0%)更常见，而高级别HAT与更高的卒中风险相关，证实LAAC术后CT随访HAT分级具有临床意义。

房颤患者LAAC术后早期卒中减少，早期死亡无变化

2023年4月发布在Stroke杂志上的一项研究，回顾性分析了2016年至2019年数据库中42114例患者LAAC后再入院期间早期卒中和死亡率。结果显示，2016～2019年间，尽管LAAC手术量有所增加，但在此期间LAAC后早期卒中的发生率显著下降，而LAAC后早期死亡率和主要不良事件发生率没有变化。

Watchman FLX安全性真实世界结果

LAAC术后并发症是一个重要问题，需要重点关注。一篇发表在JACC杂志上的文章统计分析了FDA涉及医疗器械不良事件的MAUDE数据库，2020年7月1日至2021年6月30日期间自愿上报的数据，结果发现使用Watchman FLX行LAAC后不良事件包括DRT、心包积液、设备脱落、器械栓塞事件、卒中、死亡、空气栓塞和装置系统相关或其他并发症。如何减轻或消除LAAC后并发症是未来努力的方向之一。通过不断提高手术技巧和操作水平、严格掌握适应证和禁忌证、术后管理和随访以及引入新技术和新方案等措施，以减少LAAC并发症的发生，提高患者的治疗效果和生存质量。