中国结构周2023丨运筹帷幄勇战难关——亚总颈动脉入路TAVR手术挑战反流高难度

2023-09-10 19:30:47

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临床上，经股动脉入路的TAVR手术相对常见，操作起来难度相对较低。但当患者情况不允许，需要选择非股动脉入路时，经颈动脉入路也常常作为首选。目前，关于这方面我们也取得了一些临床经验，如先用小鞘管完成跨瓣，更换加硬导丝后送入大鞘，再行瓣膜释放，尽量缩短大鞘的阻断时间；可在体外打通皮下隧道，很好固定大鞘；由于路径较短直接，为避免瓣膜释放过程中的跳脱，合理控制牵拉力量等。9月5日，在第七届中国结构周会议期间，武汉亚心总医院（以下简称亚总）苏晞教授、张龙岩教授团队带来了一例非股动脉入路（颈动脉入路）的主动脉瓣反流患者的TAVR手术。在团队成员的密切配合下，食道超声的全程辅助下，最终成功为患者完成瓣膜置换，并取得非常不错的效果。

苏教授在术后强调，临床上颈动脉入路治疗反流的患者本身就难度较大，尤其瓣架固定较困难，极易在瓣膜释放过程中发生跳脱的情况，这就需要术者提前做好心理预设，难免会经过多次尝试和调整，术中随机应变，调整好心态非常重要；此外，最好在一开始就将食道超声进行介入，当瓣膜释放呈“小喇叭”形状时，及时超声和造影观察瓣膜情况和植入深度。

病情介绍

67岁男性患者，STS评分11.385%。间断胸闷、胸痛、气短4年，加重10天入院。既往有高血压20余年，2型糖尿病10余年，肾功能不全多年。4年前外院行CAG示RCA狭窄95%，LCX狭窄80%，于RCA植入1枚支架。10天前患者胸痛、胸闷、气短加重，发作较前频繁，伴头昏及夜间阵发性呼吸困难，持续数分钟好转，为进一步治疗入本院就诊。血液检查HGB 107g/L，NT-proBNP 2083ng/L，肾小球滤过率35→14ml/min，血清肌酐179→384μmol/L。

增强CT诊断

1.主动脉粥样硬化伴多发溃疡，降主动脉及腹主动脉瘤样扩张；

2.双侧髂内动脉动脉瘤，左侧肾动脉小动脉瘤，左侧髂内动脉及肠系膜下动脉开口重度狭窄；

3.胆囊结石，右肾结石，左肾囊肿，盆腔少量积液，双肺上叶肺气肿，右肺上叶肺大疱。

ECHO诊断

左心扩大（5.5/4.0cm）；主动脉瓣重度反流；二尖瓣轻-中度反流；三尖瓣轻度反流；室间隔增厚；左室舒张功能减退

CT评估

入路评估

入路方式为左颈总动脉。双侧股动脉过于细小皆4mm左右，且存在钙化，放弃股动脉入路。右椎优势型，椎动脉右侧更粗壮，保留右侧更安全。左锁骨下动脉钙化较多，且存在团块钙化。

病例总结

1.该患者一般情况较差，多发溃疡，肾功能不好，且双下肢入路条件不好，有腹主动脉瘤。

2.患者目前处于间断透析状态，外科风险较高，可以尝试TAVR手术。

3.根据血管不同走行选择不同路径。外周比较常见的也是经颈动脉或锁骨下动脉的路径，整体来说操作流程并不复杂，但外科止血和处理血管的过程不可控。锁骨下动脉操作尚可，但是位置比较深。在综合考虑术者临床经验和患者因素后，合理控制手术时间，以颈动脉入路，尽量避免脑梗塞的风险。

手术策略

全麻+TEE；外科切开左颈总动脉入路。不预扩，患者瓣环径24.5mm，可选择瓣膜29mm或31mm，考虑到误差的因素，先预装AV31瓣膜，术中根据瓣膜放置后下滑或跳脱情况，再考虑更换AV29瓣膜。预装AV31瓣膜？左右重合位角度，瓣环下0-2mm释放。

手术过程

常规术前准备，术前心脏超声可见患者瓣膜反流情况（动图1）。先行颈动脉穿刺置管，于锁骨上1-2横指切开，暴露颈动脉后做荷包，随后放置11F鞘管（动图2）。在外科切口上方的切口位置，血管钳从上往下分离皮下组织，鞘管内放置导丝穿过皮下隧道（动图3）。放置猪尾导管和导丝，准备跨瓣，造影观察位置良好（动图4）。调整AV31瓣膜位置，第一次180bpm起搏下释放瓣膜，中途观察瓣膜底边，考虑有折叠不再释放，随后撤回瓣膜（动图5）。第二次植入瓣膜（动图6），在经过多次调整瓣膜位置后，180bpm起搏下释放瓣膜中又出现跳脱，随后再次回收瓣膜（动图7）。第三次在超声辅助下，抓住机会完全释放瓣膜（动图8）。完全释放瓣膜后，超声观察瓣膜位置理想（动图9），主动脉根部造影可见瓣膜未见反流（动图10），瓣膜膨胀良好。考虑到患者鞘管阻断时间较长，及时撤出了大鞘。

动图1：术前心脏超声置2

动图2：放置11F鞘管2

动图3：穿刺皮下隧道3

动图4：术中造影调整位置

动图5：撤回第一次的瓣膜

动图6：第二次植入瓣膜

动图7：释放中再次回收瓣膜

动图8：超声辅助释放瓣膜

动图9：超声观察瓣膜位置

动图10：造影观察瓣膜无反流

术后复盘

颈动脉穿刺后，先放置11F鞘完成跨瓣操作，把加硬导丝放入左室后，再更换大鞘，尽量减少大鞘的阻断时间。在植入大鞘时，应控制其进入的长度，避免位置过浅脱出造成大量出血，或过深影响输送系统走向、瓣膜释放。在颈动脉的外科切口上方，也预先切开一个小口，从而形成一个皮下隧道，可以将大鞘从上方开口进入到颈动脉的荷包位置，可以使大鞘在体外有很好的皮下组织固定，也更方便助手对其固定调整。

超声进行定位对瓣膜植入帮助很大，术中超声可以非常准确的实时观察瓣环的位置、瓣膜的附着区域，方便随时进行调整。此外，反流和狭窄患者都可以操作，但二者切入点不同。对于纯反流的患者，超声切入点是从瓣架一开始就介入，当瓣架释放呈现小梯形后再超声定位，而狭窄的患者是在瓣膜没有完全释放前进行定位。

此外，在瓣膜释放过程中，由于颈动脉入路的瓣架活动度较大，术中多次出现了瓣膜跳脱，导致释放停止，在经过多次尝试和调整后，才最终完成释放。这就提醒我们经颈动脉入路相较经股动脉，虽然操作响应好，路径短，但极易发生瓣膜移位，这就需要术者控制好牵拉力量，借助超声影响来综合判断。

专家简介

苏晞教授

武汉亚心总医院

武汉亚心总医院院长，从事心血管病30余年，擅长冠心病、心律失常、结构性心脏病(TAVR、LAAO)、大血管及外周血管疾病介入检查和治疗技术。主持并完成各类心血管病介入诊疗及手术20000余例。

中华医学会专家会员、中华医学会心血管病学分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员、中国卒中学会心血管病分会副主任委员、中国医学救援协会心血管急救分会副会长、中国胸痛中心联盟副主席、中国医师协会心律学专业委员会常委、中国医师协会腔内血管学专业委员会委员、国家卫计委房颤卒中防治专业委员会常委、亚洲心脏病学会理事、中国心血管病学专科医师培训专家委员会委员、中国心血管疾病介入诊疗培训专家委员会委员、国家冠心病介入质控中心专家委员会成员、国家心律失常介入专业质控中心专家委员会成员、湖北省医学会心血管病分会委员、湖北省医学会心电生理与起搏分会常委、卫生部介入培训基地负责人、卫生部介入培训基地冠脉培训导师、卫生部介入培训基地电生理培训导师、湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心专家组成员、《EurHeartJ cardiovasc lmaging(中文版)》副主编、《Circulation中文版》《中国心血管杂志》《中国介入心脏病学杂志》《心电与循环》编委、欧洲FESC、美国FSCAI、美国FHRS、欧洲EHRA会员等职务。

专家简介

张龙岩教授

武汉亚心总医院

武汉亚心总医院心脏中心副主任，擅长老年瓣膜病、复杂冠心病的介入治疗。从事心血管专科工作近20年，个人主持及参加各类复杂冠脉介入治疗手术超过1万例，熟练掌握各种冠脉腔内影像学技术。2016年在国内较早开展经导管主动脉瓣置换(TAVI)手术，2018年美国克利夫兰医院心脏中心进修老年瓣膜病介入治疗。现任职中国医师协会心内科分会结构性心脏病专委会委员，亚洲心脏瓣膜学会中国分会介入治疗学术委员会常委，亚太结构性心脏病青年俱乐部核心成员，国家心血管病中心中国结构性心脏病青年医师委员。