张龙岩教授：Redo-TAVR的影像学评估

在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗领域持续发展的当下，随着患者群体的转变以及术后长期随访工作的深入，经导管心脏瓣膜（THV）衰败问题愈发显著，二次TAVR（Redo-TAVR）逐渐成为一项重要的治疗选项。准确的影像学评估对于Redo-TAVR的成功施行具有关键意义。在2024北京瓣膜会期间，武汉亚心总医院张龙岩教授围绕“Redo-TAVR的影像学评估”分享了关键经验。医谱学术特此进行整理，以供临床参考。

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张龙岩教授指出，在实施Redo-TAVR并进行CT检查前，除了需考量瓣膜尺寸问题，冠脉阻塞风险当属关键要点。基于冠脉开口与主动脉根部几何形态的VIVID分型，将冠脉阻塞划分为3种类型：

（1）Ⅰ型：瓣叶位置低于冠脉开口，在此种状况下，进行Redo-TAVR时无需着重考虑开口情况。

（2）Ⅱ型：瓣叶处于冠脉开口与窦管结合部（STJ）之间，此时又可分为宽窦型和窄窦型，其中窄窦型出现冠脉阻塞的风险相对较高。

（3）Ⅲ型：瓣叶高于STJ，在此情形下，只有当窦部较大时，才有可能规避冠脉阻塞。此外，倘若STJ过窄，会产生窦隔离现象，并非单纯的冠脉阻塞，而是窦部被封闭，此时需要在CT检查中测量生物瓣膜与STJ的关系。

总之，在进行Redo-TAVR的CT检查前，评估冠脉阻塞风险应当着重考虑两个方面，其一为瓣叶与开口的关系，其二则是瓣叶与STJ的关系。

图1 基于冠脉开口与主动脉根部几何形态的
VIVID分型与冠脉阻塞风险

相关国际研究报道显示，Redo-TAVR中冠脉阻塞的发生与一系列高危因素紧密相关，例如VIV、冠脉开口的高低、窦的大小以及瓣叶的高度等。

在CT分析层面，需重点关注两个距离参数：其一为THV与有风险的冠状动脉开口之间的距离，若VTC＜4 mm，则发生冠脉阻塞的风险偏高；其二为瓣架至STJ的距离，若VTSTJ＜2 mm，无论冠脉开口位置高低，均存在窦隔离风险，此时冠脉阻塞的发生风险亦显著升高。故而，在术前获取这两个关键距离点时，还需将新裙边高度纳入考量范畴。

图2 Redo-TAVR冠脉阻塞发生率和高危因素

张龙岩教授提到，无论是TAVR瓣膜还是生物瓣膜，均存在一个新的裙边。由于不同瓣膜的瓣叶设计各异，当植入第二个瓣膜时，第一个瓣膜的瓣叶会被掀起从而形成新的裙边。若新裙边的高度高于冠脉开口高度，则存在窦隔离风险。当新裙边的高度高于冠脉开口高度时，需要评估瓣架到STJ或窦（VTSTJ/VTA）的空间是否充足，以确保窦部能够有充足的血流灌注至冠脉。基于VIV冠脉风险评估来审视SEV设计：合适的挂瓣高度应避免过高的NSP；对于VTA/VTSTJ评估，收腰的自展瓣具有优势。

图3 冠脉风险与THV-in-THV

具体到Redo-TAVR的影像学评估，在获取患者的CT结果后，如何对VTC或VTSTJ进行测量，张龙岩教授着重讲道：

第一步：寻找到瓣环平面并予以标记；

第二步：找到生物瓣的三个支架柱，并在MPR图像中进行确认；

第三步：如有需要，在VR图像中对环和支架柱三个标记点的位置进行检查和调整；

第四步：在MPR图像中绘制包括所有三个支架柱的平面，并检查与冠状动脉和STJ的关系；

第五步：插入虚拟瓣膜，根据情况适时调整位置；

第六步：在MPR图像中测量VTSTJ和VTC。

图4 Redo-TAVR影像学评估

总之，随着TAVR治疗的发展以及患者群体的变化，THV瓣膜衰败问题日益显著，Redo-TAVR成为重要的治疗选择，其成功实施依赖于精准的影像学评估。

在进行Redo-TAVR的CT检查前，冠脉阻塞风险是关键所在。基于VIVID分型，冠脉阻塞可分为3型，评估时应重点考量瓣叶与开口、瓣叶与STJ的关系。Redo-TAVR中冠脉阻塞的发生与VIV、冠脉开口高低等高危因素密切相关，CT分析需要关注冠脉到开口和瓣架到STJ的距离，术前还需将新裙边高度纳入考虑。此外，不同的瓣膜存在新裙边，其高度与冠脉开口高度的关系会影响风险，评估时也要斟酌瓣架到STJ或窦的空间。

展望未来，随着医学技术的不断进步和研究的深入，相信在Redo-TAVR的影像学评估方面将会有更精确、更便捷的方法和标准出现，为患者提供更安全、更有效的治疗方案，进一步改善治疗效果和患者的生活质量。