张龙岩教授｜TAVR瓣膜移位的预防及处理

重度主动脉瓣狭窄（AS）是一种严重危及患者生命的疾病，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为其有效的治疗手段。然而，复杂的解剖结构为TAVR手术带来了诸多挑战。瓣膜植入过程中既要选定合适的瓣膜尺寸，又要保证锚定的支撑力和植入深度，尽量减少瓣膜移位带来的影响。因此，全面了解瓣膜移位的发生机制，并制定科学的预防和处理策略，对于提高TAVR手术的安全性和疗效具有重要意义。

近日，武汉亚心总医院张龙岩教授以“TAVR瓣膜移位的预防及处理”为主题，进行了精彩的学术分享。医谱学术特此整理，以供临床参考。

AS患者由于锚定区域的钙化分布在不同患者之间存在显著差异，当瓣膜尺寸选择不当或植入深度不合适时，可能导致向上或向下的挤压，从而使瓣膜移位。此外，瓣膜移位还可能由导丝头剐蹭瓣架、球囊后扩张操作不规范等因素引起。在病理条件下，瓣环和瓣叶的CT影像学特征及钙化位置的差异，也会对锚定力产生不同程度的影响。

因此，针对患者CT影像进行深入分析，充分了解其钙化分布情况，有助于推测假体瓣膜与天然瓣膜之间的相互作用。另外，合理选择瓣膜的尺寸和确定合适的植入深度，可以有效减少瓣膜相关并发症及瓣周漏的发生，并改善血流动力学效果，提升手术成功率，改善患者预后。

行TAVR时，瓣膜尺寸的选择至关重要，其策略依据患者的解剖特征和影像学评估而定。常见的尺寸选择策略包括以下几种：

通过结合患者的具体解剖特征和上述策略，可优化瓣膜选择过程，提高TAVR手术的成功率。

瓣上测量着重观察瓣环平面上4-6mm位置，进行Supra-Annular测量。其原因是，术后CT影像研究发现，无论是三叶瓣还是二叶瓣，植入器械受限制最显著的位置通常位于瓣环上约5.5mm处。

主动脉瓣叶的平均长度为10-12mm，而钙化分布通常集中在瓣叶长度的一半位置附近。因此，瓣环上约5.5mm的位置往往是钙化最严重的区域，也是瓣膜开启受到最大限制的部位。

此外，这一位置通常也是锚定力最强的位置，对假体瓣膜的稳定性至关重要。相比之下，瓣叶游离端的钙化仅提供被动贴靠作用，无法像左心室流出道（LVOT）锚定那样提供有效的主动锚定力。

在Supra-Annular平面进行测量时，需要结合多平面测量技术，以精确评估瓣上环的形状及相关解剖特征。

首先，在多个平面上进行与瓣环平行的测量，分析不同水平面的瓣上结构形态。其次，在每个平面中重点评估三个瓣叶对合缘的间隙限制（此步骤适用于三叶瓣患者），以了解瓣叶间可能存在的形变或空间受限。此外，还需考虑瓣叶增厚对限制的影响，以及钙化嵴对假体瓣膜展开及锚定的潜在干扰。

假体瓣膜与解剖结构的相互作用不仅局限于瓣环位置，还包括自体瓣叶与器械裙边之间的接触。这种接触并非单一的点状或线性，而是发生在一个连续的解剖区域内。在区域内假体瓣膜通过与自体解剖结构的多点接触实现锚定和贴合，从而增强了假体瓣膜的稳定性与功能性。

这种复杂的相互作用对假体瓣膜的选择和植入深度具有重要影响。准确评估解剖特征、自体瓣叶与裙边的交互区域，有助于优化手术策略，降低并发症风险，并提升瓣膜植入后的血流动力学表现。

在中重度钙化的情况下，球扩测量结果和CT影像学结果更容易不一致。球扩测量通常会推荐较小的假体瓣膜尺寸。当预扩球囊的腰征出现在瓣环上瓣叶的位置时，说明瓣膜在瓣环处的展开可能会受到限制。

这种限制通常是由于钙化区域较硬，导致植入的假体瓣膜无法顺利展开。因此，在中重度钙化的患者中，单独依赖球扩测量来确定瓣膜尺寸可能不够准确，需结合其他影像学方法，以确保选择合适的假体瓣膜并优化手术效果。

在评估假体瓣膜植入深度时，如果瓣架底端不平行，则可能出现视差，导致深度评估不准确。因此，在手术过程中，必要时应调整角度，使瓣架底端与解剖结构对齐，从而确保精准的植入深度评估。

通常情况下，植入深度的评估应以瓣架底端与无冠窦的相对位置为参考，并结合小弯侧的植入深度进行综合分析。例如，当无冠窦处于0位时，如果左右重叠侧的植入深度偏深，则表明假体瓣膜与解剖结构的同轴性较差，可能存在瓣膜移位或瓣周漏的风险。因此，需精确评估植入深度以优化手术结果、减少并发症。

假体瓣膜的形态反映了假体瓣膜与解剖结构着陆区（Landing Zone）的匹配情况。假体瓣膜的尺寸过大（Oversize）、植入深度和同轴性等因素均会对瓣膜的形态产生影响。通过观察假体瓣膜的形态变化，可以预估瓣膜的锚定力，从而帮助预测脱钩过程中潜在的移位风险。因此，精确的形态评估不仅有助于优化假体瓣膜的选择和植入策略，还能有效减少瓣膜移位的风险，确保手术的成功与长期疗效。

同轴性差时，在输送系统贴靠小弯侧时，脱钩过程中假体瓣膜的自同轴幅度较大，在横位心的情况下更为明显。这种情况下，如果大弯侧的锚定力足够强，能够有效减少瓣膜脱钩和下滑的风险。然而，如果大弯侧的锚定力较弱，则大弯侧瓣膜移位的风险较高，可能导致瓣膜随之下滑。

相比之下，当同轴性良好（即输送系统与瓣环平面夹角较小时），假体瓣膜的自同轴幅度较小，脱钩过程中瓣膜的稳定性较高，从而显著降低了移位的风险。因此，确保良好的同轴性是减少瓣膜移位和确保瓣膜稳定的关键因素。

在脱钩前，评估瓣膜移位风险至关重要。首先，若假体瓣膜Oversize，且Oversize率足够高，瓣膜压缩明显，有助于增强瓣膜的锚定力，进而稳定瓣膜位置。其次，良好的同轴性意味着张力相对较小，从而降低了脱钩时瓣膜移位的风险。

此外，无冠瓣的锚定力也十分重要，强有力的无冠瓣锚定可有效减少瓣膜脱钩和移位的风险。最后，辅助手段如辅助锚定结构的使用可以进一步增强瓣膜的稳定性，降低移位风险。综合考虑这些因素，有助于确保瓣膜在脱钩过程中稳定并减少并发症的发生。

在脱钩过程中，需要特别注意导丝与瓣膜系统的张力，以避免张力过大对瓣膜位置的影响。首先，应轻微回撤超硬导丝，避免超硬导丝在心室内产生过大的张力。其次，通过轻推瓣膜来判断其稳定性，同时减少系统张力，并适当优化瓣膜的方向。

整个脱钩过程应缓慢释放瓣膜的后1/3部分，逐步完成脱钩。根据实时评估结果，判断是否需要在脱钩时进行起搏。为避免超硬导丝的Tip头挂在瓣架上而导致移位风险，可以将超硬导丝回撤至远端最软部分至Tip头内，然后让Tip自动回到管腔内边，进一步撤回Tip头，同时将超硬导丝送至左室，从而避免超硬导丝滑出。