张龙岩教授：横位心情况下TAVR自膨瓣释放技巧
在解剖层面，横位心向来是影响经导管主动脉瓣置换术（TAVR）自膨瓣成功定位与展开的技术难题。近期，武汉亚心总医院张龙岩教授针对“横位心情况下TAVR自膨瓣释放”分享了重要技巧。医谱学术特此整理，以供临床参考。
一、横位心与TAVR
何为横位心？
2010年，有学者提出主动脉根部角度的早期概念——DSA下RAO30°投照体位，升主动脉近端4cm的轴线与LVOT轴线之间的夹角；并首次指出该夹角是自展瓣CoreValve术后瓣周漏发生的主要预测因素。
如今，临床上主要采用CT影像来评估主动脉根部角度，即虚拟瓣环平面与水平面的成角(AA)，其中，AA≥49°(或＞48°)被视为横位心；亦有学者将AA≥70°称为极度横位心。
此类患者在输送导丝、导管、瓣膜及瓣膜释放等多个操作步骤中，其难度均显著高于普通患者，且该人群常被RCT研究（如PARTNER系列研究）所排除，值得临床上予以重点关注与深入探索。
横位心对经股TAVR的影响
横位心对经股TAVR的影响主要表现在以下几个方面：
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影响自膨瓣输送系统（不可调弯）/球囊导管的推送。
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增加操作难度：包括导丝、导管、瓣膜的输送，以及瓣膜的释放等过程，可能因主动脉角度过大而导致器械难以到达准确位置，增加手术时间和操作风险。
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影响瓣膜定位和展开：横位心使得主动脉瓣的解剖位置发生改变，可能导致瓣膜难以准确放置和完全展开，影响手术效果。
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增加并发症风险：如血管损伤、瓣膜移位、瓣周漏等并发症的发生率可能增加。
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影响血流动力学：主动脉角度的异常可能改变血流的动力学特征，对新置入的瓣膜功能和长期效果产生潜在影响。
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对术者经验和技术要求更高：需要术者具备丰富的经验和高超的技术，以应对术中可能出现的各种困难情况。
二、横位心经股自膨瓣TAVR策略
1.圈套器导管技术（snare技术）：Snare技术是使用圈套器，固定在瓣膜的头端，在瓣膜跨主动脉弓和跨瓣时同时拉圈套器，改变瓣膜前进方向，矫正人工瓣膜不同轴，最终顺利通过主动脉瓣口。此项技术可以通过同侧或非同侧入路来完成，现在普遍是从同侧加入圈套器。
图1 TAVR中使用圆套器导管的分步描述
（A）对侧股动脉或桡动脉通路引入圈套器导管系统。（B）和（C）人工瓣膜推进系统引导的捕获可在主动脉分叉前和主动脉弓处进行。(D）随后，用圈套器导管在中间三分之一处捕获人工瓣膜，必须对圈套器施加必要的张力，使人工瓣膜通过主动脉瓣环并正确定位，使系统与主动脉保持同轴度。
2.伴行球囊技术：伴行球囊技术是在输送系统推进不顺利时，用另一根导丝送入合适的球囊，与输送系统伴行，使其顺利通过主动脉瓣口。
3.其他策略：如推挤导丝到大弯侧，置入过深时将输送系统拉向小弯侧，后撤导丝稍做调整后继续推进，使其与主动脉同轴等。
三、横位心情况下TAVR自膨瓣释放技巧
1.瓣膜选择及术中操作
张龙岩教授讲道，横位心患者通常合并有升主动脉扩张，且在手术卧位时通过性会显著降低，所以要挑选通过性能良好的瓣膜。同时，由于横位心患者的升主动脉易损伤，尤其是钙化严重的患者，常规情况下选择Snare技术辅助瓣膜跨瓣能减少升主动脉损伤的概率。同时，对于一般患者，导丝进入后会从大弯侧盘一个圈到心尖以增强支撑性，但横位心患者正常进入时存在不同轴的情况，有时左室导丝软头反转朝下，支撑效果反而更佳。
2.调整同轴
在针对横位心患者的手术中，导丝有时会出现在左心室往上翘而无法翻下的状况。对此，张龙岩教授指明，此时可通过顶导丝同步输送瓣膜，竭力促使瓣膜贴靠大弯侧来达成预期。倘若条件许可，应尽可能高位释放。在此过程中，需要关注的是切忌过度同轴，可回收位评估时，由于过度同轴，瓣膜小弯侧有时位置比大弯侧更浅，此时存在跳窦风险，尤其是小弯侧钙化不重时。
四、小结
总之，在应对横位心的状况时，必须综合考量诸多因素，选取恰当的瓣膜释放技巧，从而提升手术的成功率并降低风险。与此同时，术前应当对患者的具体解剖结构和病情展开充分评估，依据实际情形拟定个体化的手术策略。此外，针对横位心患者，术前的CTA评估至关重要，需具备其他备用入路。并且，有必要对相关器械予以进一步改进，以克服主动脉角度过大对 TAVR 结局所产生的影响。
文中图片均来自授课幻灯
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