苏晞教授｜PAR-TAVR治疗中的STABLE原则及单中心经验

主动脉瓣反流的介入治疗需求日益增长，为了提高手术的成功率并确保患者的安全，科研和培训显得尤为重要。为此，2024年7月5日，心脏瓣膜介入中心规范化系列培训——NCPI专题会第二场成功召开。在本次会议致辞中武汉亚心总医院苏晞教授对中国反流介入治疗领域未来发展寄予深厚期望，苏晞教授表示：随着研究的深入和数据的积累，期望未来不仅能提高治疗的有效性和安全性，还能在学术界和临床实践中获得广泛认可，最终，为反流患者的治疗带来新的突破。相信中国学者在反流介入治疗领域一定会写下浓墨重彩的一笔。

同时苏晞教授在心脏瓣膜病介入中心的规范化培训会议中还详细讲解了STABLE原则，并分享了丰富的单中心经验。本文将对PAR-TAVR治疗及STABLE原则的应用和经验进行叙述。

发生率与死亡率

从阜外医院发表的China DVD来看，单纯主动脉瓣反流患者要多于主动脉瓣狭窄患者。许多医疗中心正在积极开展反流患者的介入治疗。因此需要我们进一步在全国范围内推广反流患者介入治疗的规范和指南，分享技术层面的最佳实践和标准操作，以应对这一复杂的临床挑战，减少并发症，提高患者的生存率和生活质量。

临床需求

单纯主动脉瓣反流患者的介入治疗，仍有一些未被满足的临床需求需要关注。

1. 要明确主动脉瓣反流与狭窄的不同之处。不能用狭窄的理论或认知去理解反流患者。

2. 反流不仅仅增加心脏的负荷，还导致一系列系统性改变，影响整个心脏的结构和功能。

3. 目前介入治疗主要针对有症状的重度反流患者，无症状患者通常采取药物治疗。然而，无症状的反流患者病情仍在持续恶化，药物治疗只能延缓这一过程，不能根本解决问题。

4. 我们现行的介入治疗标准或适应症是根据外科手术的适应症演变而来的。当前手术治疗适应症标准，可能设置过高。

5. AR是左室负荷过重过程标志。认识到这一点，对于制定治疗策略至关重要。

6. 根据前期经验，治疗反流可以显著改善患者的预后，包括复合逆转、结构逆转。因此，早期干预可能为患者带来更多益处。

未来展望

一方面由于缺乏充分的循证医学证据，反流患者的介入治疗推荐级别并不高，另一方面AR患者群体庞大。基于当前单纯主动脉瓣反流治疗需求被低估的现象，临床实践中总结出了STABLE原则作为六步系统植入方法，旨在提高手术的成功率和安全性，期望能够在临床实践中得到广泛应用和进一步验证。

STABLE即 (System-系统考量、Tube-管状解剖结构、Axial&Anchor-调整同轴，稳定锚定、Blood pressure-血压控制、Landing Zone-着陆区形态、Echo-超声辅助) ，苏晞教授在会中对STABLE技术进行了逐一拆解：

System-TaurusElite在AR中的应用

当前在STABLE原则的基础上，武汉亚心总医院使用TaurusElite瓣膜进行操作。理想的瓣膜在初期释放时应具锥形，便于实现点的接触，随后形成管状结构，实现面的锚定。这样可以确保瓣膜在释放过程中不滑动，并且更容易操作和实现同轴。合适的瓣膜选择可以显著降低术中和术后并发症，提高手术成功率。

Tube 管状解剖结构

管状结构的认识是STABLE原则的第二点，心脏的纤维骨架由致密结缔组织构成的支持性结构，以纤维骨架为基础形成一定的根部管状解剖是PAR患者重要的解剖锚定区。通过对管状解剖结构的精确认识和测量，可以确保瓣膜在释放过程中的稳定性和功能性。

Axial & Anchor 调整同轴，稳定锚定

AR缺乏钙化等结构，术中根部定位困难，需要：1）术中再确认根部解剖，识别真实的窦底位置，来判断纤维骨架结构进行定位，确定释放过程假体瓣膜贴靠锚定位置；2）术中保证瓣膜系统“输送状态”，及缓慢跨瓣，提前进行定位，优化同轴性；3）释放过程，配合起搏，控制瓣膜系统与导丝间张力，先缓慢释放，以使假体瓣膜初始展开至对侧贴靠，再稳定释放。

在进行主动脉瓣反流术前根部CT分析时，关注管状解剖结构及其辅助锚定结构至关重要。

会中苏晞教授分享了一例AR病例CT评估：瓣环上、下每隔1mm测量；收缩末期+舒张期双时相评估；瓣环锚定，周长径≤28mm；瓣环上-下有效锚定高度-管状结构高度≥6mm;有效的瓣环上下锚定：(浮动率<5%，绝对值变化<1.5mm)，双时相测量以更大的周长径为准，周长径与瓣环相近，且不超过28.5mm。

判断真实窦底其实是判断是否“high of the leaflet”，如瓣环角度小，窦底与瓣叶附着高度接近，可以零位起始。如瓣环夹角大，窦底与瓣叶附着缘高度差大，需提高初始位置。

随后苏晞教授用案例分享了实现同轴“三步法”：

1、超硬导丝塑型，尽量多圈或大弯，使更多的导丝加硬段进入左室，推送导丝贴靠大弯侧，实现同轴。

2.保持瓣架输送状态，尽量避免撤回。

3.超硬导丝，输送系统控制，顶导丝，推系统。

例如可沿左室间隔至左室心尖放置硬丝；将输送导管推向升主动脉大弯侧，此时需要顶好导丝提供支撑。

Blood pressure血压控制

释放至工作位——高频起搏降低血压，工作位评估——血压控制，缓慢脱钩释放-起搏，控制血压。

Landing Zone 着陆区形态

着陆形态的调整需要结合瓣膜和解剖结构，确保在适当的位置释放瓣膜，避免因着陆位置不当导致的反流或移位。在瓣膜释放的关键阶段，通过影像引导和实时调整，确保瓣膜的理想着陆形态，达到最佳治疗效果。若假体瓣膜与解剖同轴性好，瓣架锚定区受力均衡，成桶形结构，证明锚定力良好。若假体瓣膜与解剖同轴性欠佳，往往受力不均衡，此时需要明确无冠窦侧瓣下微收结构，及无冠窦瓣下金属支架受压缩比明显形变，一方面，微收结构是由充分的压缩比产生，证明此时有足够的锚定力，另一方面，脱钩过程为自同轴支点，避免瓣膜下滑。

以下是实际操作中Landing Zone的一些要点：工作位瓣架对齐后，综合形态与植入深度进行判断；无冠瓣侧植入深度≤2mm，若LVOT结构提供锚定、同轴性好，可以略深(≤3~4mm)；若大弯侧超过4mm或小弯超过10mm，左前斜体位，小弯侧深度不超过1个菱形格，重新回收；脱钩过程需卸掉导丝和输送系统张力，配合起搏进行无张力释放。

Alignment-瓣架对齐后，小弯侧深度超过1个菱形格，则会受力不均，脱钩导致瓣膜下滑。

Echo-超声辅助

食道超声在术中提供实时影像，有助于判断瓣膜的位置和形态，确保手术的精确性和安全性。通过食道超声看到瓣架在无冠窦、左冠窦、右冠窦的深度，也可以看到瓣架和瓣环的相对位置，对我们最后决定是否释放起到非常重要的作用。

STABLE原则在PAR-TAVR治疗中的应用为反流患者的介入治疗提供了系统性的指导，提高了手术的成功率和安全性。通过不断的临床实践和研究，这一原则将继续得到优化和完善，为更多的反流患者带来福音。未来，通过技术创新、临床研究、培训推广和多中心协作，STABLE原则的应用前景将更加广阔。

苏晞 教授

武汉亚心总医院

教授，主任医师，博士研究生导师。兼任中华医学会专家会员、中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中国医促会心血管病分会副主任委员、中国非公立医疗机构协会心血管病分会副主任主委、中国卒中学会心血管病分会副主任委员、中国医学救援协会心血管急救分会副会长、中国胸痛中心联盟副主席、中国房颤中心联盟副主席、中国心衰中心联盟副主席、国家卫计委房颤卒中防治专业委员会常委、亚洲心脏病学会理事、中国心血管病学专科医师培训专家委员会委员、中国心血管疾病介入诊疗培训专家委员会委员、国家冠心病介入质控中心专家委员会成员、国家心律失常介入专业质控中心专家委员会成员、湖北省医学会心血管病分会常委、湖北省医学会心电生理与起搏分会副主任委员、卫生部介入培训基地负责人、卫生部介入培训基地冠脉培训导师、卫生部介入培训基地电生理培训导师、湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心专家组成员、《EurHeart J cardiovasc Imaging（中文版）》副主编、《Circulation中文版》《中国心血管杂志》《中国介入心脏病学杂志》《心电与循环》编委、欧洲FESC、美国FSCAI、美国FHRS、欧洲EHRA会员等职务。