心衰患者或可在CRT-D中长期获益

心脏再同步化治疗（CRT）通过左、右双室施加不同间期的电刺激，改善心脏的电不同步，最终实现纠正心脏的机械失同步、恢复心脏协调收缩功能的目的。已有证据表明，CRT能够显著降低有症状心力衰竭（HF）、射血分数降低及QRS波群增宽患者的死亡率和HF结局。此外，研究显示，在5年内，与植入式心律转复除颤器（ICD）相比，CRT在提高患者生存率方面具有更为显著的益处。然而，关于CRT对HF患者长期生存的影响目前尚未明确。近期，The New England Journal of Medicine期刊发表的一项研究进一步分析了CRT对HF患者的长期生存结局，证实对于射血分数降低、QRS波群增宽、NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的HF患者，CRT优于单纯ICD的生存获益在近14年（中位数）随访期间持续存在。

研究方法

 

RAFT研究是一项多中心、双盲、随机对照试验，研究对象为患有NYHAⅡ级或Ⅲ级HF、LVEF≤30%，且QRS波时长≥120 ms(或起搏QRS波时长≥200 ms)的患者，旨在确定与单纯ICD联合最佳药物治疗相比，在ICD联合最佳药物治疗基础上加用CRT可否降低死亡率，减少HF住院次数。本研究在RAFT试验纳入人数最多的8个试验中心分析患者的生存结局。

 

 将患者以1:1的比例随机分为接受ICD或ICD联合CRT(CRT-D)治疗组，并根据临床中心、心房节律以及计划植入单腔或双腔ICD对随机分组进行分层。在患者植入装置1个月后进行随访，之后每6个月随访一次，直至所有患者均接受至少18个月的随访。每次随访时均进行临床评估和装置检测。

 

主要结局是全因死亡。次要结局是由全因死亡、心脏移植或植入左心室辅助装置构成的复合结局。

 

研究结果

 

1.患者分组及基本特征

 

参与RAFT长期随访的8家中心共纳入1050例患者。分配至接受ICD治疗的530例患者中，526例(99.2%)植入了装置，4例患者未植入；随访期间26例患者失访，17例患者在长期随访试验结束时的结局无法确定，9例患者退出试验。分配至接受CRT-D治疗的520例患者中，516例(99.2%)植入了装置，4例患者未植入；随访期间23例患者失访，19例患者在长期随访试验结束时的结局无法确定，4例患者退出试验。

 

图1 随机分组与随访

 

除了阿司匹林和他汀类药物的使用外，两个治疗组患者的基线特征基本相似。长期生存试验中1050例患者的中位随访时间为7.7年，生存患者的中位随访时间为13.9年。

 

2. 主要结局和次要结局

 

ICD组530例患者中的405例(76.4%)和CRT-D组520例患者中的370例(71.2%)发生了全因死亡。CRT-D组患者的至死亡时间比ICD组更长(加速因子，0.80；95% CI, 0.69～0.92；P=0.002)(图2A）。

 

CRT-D组392例患者(75.4%)和ICD组412例患者(77.7%)发生了次要结局事件。CRT-D组患者至复合结局事件发生时间比ICD组更长(加速因子，0.85；95% CI，0.74～0.98)(图2B)。

 

图2 主要和次要结局的Kaplan-Meier估计值

 

3. 亚组分析

 

本研究分析了基线时NYHA心力衰竭分级与主要结局之间的关系。基线时23.5%的患者NYHA为Ⅲ级。被分配至CRT-D组或ICD组患者的11个预设亚组的结局见图3。

 

图3 亚组的结局分析

 

研究局限性

 

在长期跟踪研究中，尽管患者被分配到了CRT-D组，但整体长期跟踪试验人群的死亡率在15年内仍约为80%。初始试验完成后，随着脑啡肽酶抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的引入，HF的药物治疗取得了进展。虽然CRT可以改善心功能而不增加心脏负担，预期将与药物治疗产生互补作用，然而，对于接受新药治疗的患者，CRT对其生存期的影响尚不确定。

 

虽然本研究纳入了8个入组人数最多的研究中心的所有患者，但这一人群仍然是整个试验人群的一个子集，因此应对观察结果进行谨慎解读。此外，女性参与者人数相对较少以及缺乏种族多样性可能会影响研究结果的普遍适用性。

 

本试验未研究从ICD组交叉至CRT-D组(或反之)的影响。之前已经报告了在RAFT的初始随访期间，从一个组跨到另一个组的患者的特征。由于本研究的长期性，一部分存活患者可能在其临床病程中发生各种变化，这可能影响其更换所接受装置类型的决定，从而影响跨组分析。尽管如此，初次植入CRT-D中的持续获益似乎与早期和持续的保护作用一致。

 

研究结论

 

对于射血分数降低、QRS波群增宽、NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的HF患者而言，CRT-D治疗相比单独ICD治疗所获得的生存获益似乎在近14年(中位数)的随访期间得到了维持。

 

思考

 

这项长期随访试验显示，与标准ICD相比，接受CRT-D的患者在死亡率方面有获益，而且这一获益似乎随着时间的推移而持续存在。所有患者的中位随访时间为7.7年，而在存活患者中，中位随访时间为13.9年。在由全因死亡、心脏移植或植入心室辅助装置(次要结局)构成的复合结局中，观察到了类似的关联，尽管复合结局事件的发生曲线在12年后开始趋同。

 

CRT已被证明可以显著改善心脏功能，引起心脏重塑，减少新发室性心律失常，并改善临床结局。这些有益处的早期效应可能与本研究中显示的总体生存率的长期改善相关。

 

尽管试验中纳入了已被证明植入CRT-D后临床获益较少或无临床获益的患者，包括心房颤动患者和QRS形态特征无左束支传导阻滞或QRS波群增宽不太明显的患者，但观察到死亡率方面的益处仍然存在。此外，这是一项长期试验，因此限制了对于试验期间临床事件细微变化的分析，例如HF恶化、改变治疗药物、治疗组之间的交叉、植入电极的功能改变等非致命性但重要的变化，可能降低CRT的效果，但生存获益仍然存在。

 

总之，本研究证明LVEF降低且QRS波群增宽的HF患者接受CRT-D治疗后，其生存改善效果具有持久性。该研究为CRT-D在HF患者中的应用提供了新的长期获益的临床证据，证明该治疗值得在临床上更广泛地推荐。

 

 

原文链接：

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2304542

 

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