欧美亚拉四学会房颤指南更新丨一文看尽房颤适应证选择与术前管理

2024年4月8日，欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）以及拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同制定了《2024 EHRA/HRS/APHRS/LAHRS关于房颤导管和外科消融的专家共识声明》。

在本共识文件中，使用了对临床建议的颜色编码分类。不同类别建议的分类及其各自的定义见下表。

有症状的房颤患者

对于既往使用至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗时不耐受或难治的症状性复发性阵发性房颤或持续性房颤患者，导管消融有益。建议做

对于有症状的复发性阵发性房颤患者，导管消融作为一线治疗有益。建议做

对于有症状的持续性房颤患者，导管消融作为一线治疗可能是合理的。不确定

无症状的房颤患者

对于经过选择的无症状的复发性阵发性房颤或持续性房颤患者，在与其充分讨论潜在风险和相关获益后，进行房颤导管消融可能是合理的。不确定

图1 针对阵发性和持续性房颤患者的消融建议

合并心衰的房颤患者

对于房颤合并左室收缩功能障碍、怀疑与心律失常介导的心肌病有关的患者，导管消融对于改善左室功能是有益的。建议做

对于经过选择的房颤合并射血分数降低心衰患者，无论既往抗心律失常药物治疗是否失败或不耐受，通过导管消融来降低心血管住院率、延长生存期是合理的。可能合理

合并其他心律失常的房颤患者

对于合并室上速的房颤患者，如果室上速被认为是房颤的主要诱发因素，仅对室上速进行导管消融是合理的。可能合理

对于房颤终止后出现症状性心动过缓或长时间窦性停搏的患者，通过房颤导管消融来避免植入起搏器是合理的。可能合理

对于既往有或术中诱发三尖瓣峡部依赖性房扑的房颤消融患者，采用可实现双向阻滞的三尖瓣峡部消融是合理的。可能合理

合并其他危险因素或疾病的房颤患者

在考虑合并症和患者意愿的基础上，在老年（>75岁）房颤患者中，采用与年轻患者相似的房颤消融适应证是合理的。可能合理

对于肥厚型心肌病患者，在仔细考虑预期临床获益、手术并发症风险以及可能需要进行一次以上手术的情况下，进行房颤导管消融是合理的。可能合理

可纠正的危险因素

应全面管理房颤危险因素，以改善房颤导管消融的结局。建议做

房颤预防目标有“从头到脚”方案（HEAD2TOES，图2），分别是心衰、身体活动、高血压、2型糖尿病、吸烟、肥胖、饮酒、睡眠呼吸暂停。

图2 房颤消融患者中房颤危险因素管理的HEAD2TOES方案

房颤复发的术前预测因素

导管消融后房颤复发并不罕见，几个术前因素与房颤复发风险增加有关，包括可改变的合并症、房颤类型和持续时间、左心房大小、心电图和心脏成像检测到的异常心房基质，考虑这些消融后心律结果的预测因素对于选择房颤消融患者非常重要。

• 心房颤动类型和持续时间

与持续性房颤患者相比，阵发性房颤患者消融后心律失常复发率较低。除房颤类型外，从房颤诊断到消融的时间间隔（DAT）也是消融后房颤复发的预测因素。在对基线合并症和药物进行调整后，DAT每增加一年可增加20%的房颤复发风险。

• 左心房大小

多项研究表明，左心房大小是房颤消融术后房颤复发的术前独立预测因素。左心房容积是左心房大小的更准确指标，在13项研究的荟萃分析中，左心房容积可独立预测导管消融后的房颤复发。

• 心电图预测

心电图是一种广泛可用的心房基质评估工具。多个P波指标与导管消融术后房颤复发相关。

• 术前心房结构成像

术前记录心房结构改变有助于识别晚期心房重构和房颤进展的患者。术前影像学可以提供相关的预后信息，指导选择更适合消融的患者。

心房纤维化是与心肌病、房颤进展和持续性相关的主要结构改变，可通过LGE-MRI检测和量化。心脏计算机断层扫描（CCT）可用于量化左心房心外膜脂肪组织，这与导管消融后房颤复发有关。虽然在没有症状的情况下，消融后成像不再是检查肺静脉（PV）狭窄的常规方法，但术前成像对于之前接受过射频消融的患者来说，可能是合理的，可以识别未被识别的显著狭窄和/或避免在中轻度PV狭窄区域进行消融。

消融术前的抗凝治疗策略

有脑卒中危险因素（男性CHA₂DS₂-VASc评分≥1分，女性≥2分）或血栓风险增加（持续性房颤、肥厚型心肌病、风湿性心脏病、心脏淀粉样变）的患者，房颤导管消融术前应接受至少3周的口服抗凝治疗。建议做

对于已经使用华法林或新型口服抗凝药进行抗凝治疗的患者，在不中断抗凝治疗的情况下进行房颤导管消融是有益的。建议做

对于在房颤导管消融术前使用新型口服抗凝药的患者，房颤导管消融术前停药一次并在消融术后尽早恢复用药是合理的。可能合理

排除心房血栓的影像学检查

在导管消融术前48小时内行经食道超声心动图或心脏CT，或术中进行心腔内超声心动图，是排除心房血栓的合理影像学选择。可能合理

在拟行房颤导管消融术的患者中，对于未接受抗凝治疗≥3周、有脑卒中危险因素（男性CHA₂DS₂-VASc评分≥1分，女性≥2分）或血栓风险增加（持续性房颤、肥厚型心肌病、风湿性心脏病、心脏淀粉样变）的患者，通过影像学检查排除心房血栓是合理的。可能合理

对于血栓风险增加（CHA₂DS₂-VASc评分≥3分、持续性房颤、肥厚型心肌病、风湿性心脏病、心脏淀粉样变）的患者，即使已接受抗凝治疗≥3周，通过影像学检查排除心房血栓可能是合理的。不确定

来源：2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. EP Europace, 08 April 2024.

转载自：中国循环杂志