钱晓东主任：NOTION研究十年随访结果解读

 

伴随着介入治疗手段的迅速改进和临床试验证据的不断充实，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在不同病理生理学特征的主动脉瓣狭窄（AS）患者中的卓越临床效用已得到全球认可。在临床实践中，是选择外科主动脉瓣置换术（SAVR）还是TAVR的问题成为许多医生考量的焦点。瓣膜的耐久度是选择介入方式时一个重要的考量因素，然而还有一个更为重要的因素需要被充分考虑，那就是患者未来治疗之策。在近期一次学术会议上，苏州大学附属第一医院钱晓东主任通过对NOTION研究十年随访结果的精辟解读，为临床SAVR和TAVR的选择发表了自身的思考和建议。

NOTION试验

1.研究目的

 

NOTION研究是一项前瞻性、多中心、非盲法、随机临床试验，旨在对比符合手术条件的70岁及以上患者（全风险人群但以低危为主的重度AS患者）接受TAVR或SAVR治疗的预后情况。

 

2.研究设计

 

在2009年12月至2013年4月连续纳入年龄≥70岁、严重AS患者，以研究中心、年龄和冠脉疾病作为随机分层因素，按1:1随机分组接受TAVR（自膨式CoreValve瓣膜）或SAVR（任意人工生物瓣膜）治疗。

 

主要结局为随访1年时全因死亡、卒中或心肌梗死的复合发生率。

 

共280例患者入组，分为接受TAVR治疗组（145例）和接受SAVR治疗组（135例）。由于术前死亡、交叉调换术式等原因，最终成功完成手术的患者分别为TAVR 139例，SAVR 135例。

 

 

3.患者基线特征

 

患者平均年龄为79.1±4.8岁，TAVR组和SAVR组STS评分分别为2.9%±1.6%和3.1%±1.7%，其中，80%以上患者的STS评分＜4%（TAVR组83.4%，SAVR组80.0%）。两组患者基线特征比较无显著差异。

 

4.十年随访结果

 

全因死亡率：在随访10年时TAVR组的全因死亡率低于SAVR组，两组比较无显著性差异（62.7% vs 64.0%）。

 

 

主要结局：TAVR组与SAVR组全因死亡、卒中或心肌梗死的复合发生率相似，均为65.5%。

 

 

术后并发症：新发房颤发生率方面，TAVR组显著低于SAVR组（52.0% vs 74.1%，P＜0.0001）；但是在新植入永久性起搏器发生率方面，TAVR组显著高于SAVR组（44.7% vs 14.0%，P＜0.0001）。主要原因可能是NOTION研究使用的器械为美敦力第一代不可回收的CoreValve系统，同时患者接受手术早于Cusp Overlap技术的大范围应用。因此器械植入较深，更容易发生传导阻滞，植入永久性起搏器的概率就更高。而在最近发布的多项研究表明，美敦力可回收Evolut TAVR采用Cusp Overlap标准植入技术后，术后起搏器植入可降低至个位数。

 

人工生物瓣膜功能障碍（BVD）：主要分为结构性瓣膜退化（SVD）、非结构性瓣膜退化、血栓形成和心内膜炎四个方面。在SVD方面，TAVR组的发生率明显低于SAVR组（20.2% vs 37.7%，P=0.0008）；在非结构性瓣膜退化方面，TAVR组的发生率也明显低于SAVR组（59.2% vs 70.6%，P=0.030）。

 

 

人工生物瓣膜衰败（BVF）：主要包括瓣膜相关死亡、主动脉瓣再介入和重度血流动力学结构性瓣膜退化三个方面。总体而言，TAVR组BVF发生率低于SAVR组，两组比较无统计学差异（10.8% vs 15.1%，P=0.32）。但在重度结构性瓣膜退化方面，TAVR组的发生率显著低于SAVR组（3.1% vs 11.0%，P=0.014）。

 

 

主动脉人工生物瓣膜性能：人工生物瓣膜血流动力学性能评价方面，TAVR组优于SAVR组（P＜0.05），显示出优异的瓣膜持久性。

 

 

心功能：随访10年间，TAVR组与SAVR组的NYHA心功能分级变化，仅在随访1年时有显著差异（P＜0.05）。

 

 

5.局限性

 

• 研究人群规模有限

• 仅采用了经胸超声心动图进行试验筛选和经导管心脏瓣膜尺寸选型，未使用超声心动图CoreLab

• 仅使用第一代自膨式CoreValve瓣膜行TAVI治疗 (目前国内上市的为第三代可回收瓣膜Evolu PRO)

 

6.结论

 

NOTION是一项RCT研究，首次在全风险人群中比较了TAVR和SAVR（以低危为主），也是目前随访时间最长的TAVR研究。该研究随访10年发现，在术后全因死亡、卒中和心肌梗死的复合风险以及BVF风险方面，TAVI和SAVR表现相似；但在SVD方面，SAVR的风险更高。总体而言，NOTION研究为TAVR在中低危AS患者中的应用提供了有力的证据支持。

 

低危年轻患者TAVR案例

 

患者基本病情：63岁，女性。主诉“反复胸闷气喘1年余，加重1周”。NYHA 心功能等级为Ⅲ级。既往有高血压病史。诊断为重度主动脉瓣狭窄。

 

术前心脏超声提示：LVEF 71%，左冠瓣与无冠瓣交界处融合，主动脉瓣口最大血流速度为4.53m/s，平均压差为46mmHg，峰值压差为82mmHg。主动脉瓣口最大面积约为0.7cm²。二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

 

CT检查提示：Type0型二叶瓣，瓣环直径为22.3mm，LVOT 21.7mm。瓣膜轻中度钙化。两侧冠脉开口较高，LCC 14.3mm，RCC 11.7mm，NCC 18.3mm。弓部增宽，横位心72°，左心室小心腔。

 

 

治疗策略：考量患者较年龄，只有高血压这一个冠心病危险因素，未来发生冠心病的概率较低，加上患者意愿和经济条件因素，考虑采用TAVR治疗。最终选择自膨瓣，因其耐久性优于球扩瓣，而且通过commissural alignment技术可降低20%的严重缝合点失对齐发生率，可以保留未来PCI治疗的有效通路。

 

手术策略：

瓣膜型号：Evolut PRO 26mm；

主入路：RFA；

辅入路：LFA；

导引鞘：20Fr；

球囊选择：18mm；

其他材料：Snare备用；

目标植入深度：3-5mm；

瓣膜释放起搏频率：120-140次/min；

植入深度评估：在cusp overlap角度评估无冠窦侧深度，随后在LAO角度评估左侧的深度。

 

手术过程：

术中遇到一个困难，是在进行球囊预扩时不顺利，球囊难以到位，考虑到患者冠脉钙化不严重，尝试调整好工作导丝，保持好张力，直接推送瓣膜，结果发现瓣膜输送相对更为容易，顺利完成过弓跨瓣操作。

 

动图1 Guide Wire Cross valve（JL3.5，左）；输送系统推送瓣膜成功过弓跨瓣（右） 

 

到达目标位置后，慢慢释放瓣膜，在释放到极限时进行评估，发现瓣膜植入深度在目标值以内，于是完全释放。

 

动图2 部署（顶点重叠视图，左）；血管造影和评估（右）

 

评估发现主动脉瓣反流减少到微量，各方面指标达标，结束手术。

 

动图3 最终部署（左）；血管造影和评估（右）

 

随访：术后即刻心超提示轻度瓣周漏，峰值流速为2.5m/s。但是患者的症状得到明显改善，每三个月一次随访，1年后发现，瓣周漏消失，峰值流速减少到2.3m/s。

TAVR的疗效已经经过临床实践验证，并不逊色于传统的SAVR。此外，TAVR瓣膜的耐久性和长期结果也已得到广泛认可，证明了其在心脏瓣膜置换领域的优势。随着TAVR适应证的不断扩大，医生在评价SAVR与TAVR的治疗效果时，应更加注重患者的长期获益，确保选择最适合患者的治疗方式，实现最佳的长期预后效果。

 

 

 

 专家简介 

钱晓东 主任

苏州大学附属第一医院

医学博士，主任医师，硕士研究生导师，苏州大学附属第一医院心内科副主任，苏州医学院第一临床医学院心血管学教研室副主任。擅长冠心病和结构性心脏病的介入治疗，包括经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣缘对缘修复术等，熟练掌握各种冠脉病变的介入治疗。先后赴德国海德堡大学附属医院及韩国峨山医学中心交流学习。主持市级课题1项，作为主要参与者参与国家级课题多项，曾获江苏省科技进步一等奖1项，苏州市科技进步一等奖1项，江苏省医学新技术引进奖一等奖1项。江苏省基层卫生协会心血管病专业委员会副主任委员；江苏省医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员；江苏省老年心血管病学分会委员；苏州市中西医结合学会心血管病学专业委员会常务委员；苏州市医学会胸痛专业委员会委员；苏州市医学会心血管分会冠心病学组委员；江苏省康复医学会感染控制与重症康复专业委员会委员。2014年获得苏州市卫生系统“十佳青年标兵”；2017年及2020年两度荣获苏大附一院“十佳医生”称号；2019年获苏州市卫生健康系统“优秀青春榜样”青年荣誉称号；2020年获苏州市优秀共产党员以及苏州大学优秀共产党员等表彰；2020年获江苏省卫健委新冠疫情防控“记功”奖励。

 

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