王林教授丨IVUS在左主干分叉病变中应用

2024-07-02 10:17:29

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近些年，我国的PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术得到了蓬勃发展，特别是2017年以75万例手术量超过了美国72万例手术量，已经成为了全球介入大国。随后也在持续增长，直到2023年大陆地区冠心病介入治疗的注册总病例数约为163万例，远超其他国家和地区。目前，手术质量已经成为我们日益关注的焦点，而IVUS（血管内超声）影像学的应用无疑为PCI手术质量的提升做出了很大贡献。近期，天津市胸科医院王林教授在环渤海复杂冠脉手术联播会议中，结合大量循证医学证据，为我们分享了IVUS在左主干分叉病变（LMB）中应用优势。

随着IVUS腔内影像技术的应用，中国PCI已进入精准医疗时代。

手术相关质控指标的不断改进和优化，很大程度上得益于以IVUS为代表的腔内影像技术的广泛应用。目前，我国腔内影像学整体应用不足1%，未来还有很大的发展空间。从发展时间轴上可以看出，伴随着时间的演变，出现了很多新理念、新技术和新观念，IVUS在其中起到了很大的促进作用。

千难万险：LMB疾病复杂、治疗难度大，PCI治疗亟需改善

与非分叉病变相比，CBL患者PCI难度更大

冠状动脉分叉病变（CBL）部位是动脉粥样硬化发展的首选部位，占介入治疗的20%～25%，其预后的不确定性和介入手术操作复杂性明显大于非分叉病变。与不涉及分叉部的冠状动脉病变相比，CBL的介入治疗不仅技术难度大、操作复杂、手术成功率低、早期并发症高，而且术后分叉部位支架内再狭窄和血栓事件、心血管事件的发生率也明显增加。

基于左主干的特殊性，LMB有着更高的介入手术风险和不良预后发生率。冠状动脉左主干病变在临床上并不是常见疾病，约占冠心病患者的5%左右，但由于左冠状动脉主干提供了约84%的左心室血流量，一旦发生梗阻将引起心脏骤停等严重后果，所以LMB有着更高的介入手术风险和不良预后发生率。冠心病LMB介入治疗策略的选择和患者治疗后的康复情况一直是此类病变处理的重点问题。

随着时间的推移，LMB患者的病变复杂性显著增加

有研究指出，与真性分叉病变相比，LMB的复杂性呈逐年递增趋势。该研究共计纳入2004年至2015年接受分叉PCI的5498例患者数据，分析患者/病变特征、使用器材、PCI策略、支架优化技术和临床结局的10年趋势，从趋势图中我们明显看到LMB的复杂性逐年递增。

因此，如何优化LMB的治疗，降低不良事件发生率、提高成功率，一直是心血管领域的热门话题。令人沮丧的是，冠状动脉造影（CAG）指导LMB PCI存在诸多缺陷。1981年发表于Circulation杂志的一项研究表明，约1/3的LM（左主干）病变患者会因CAG而被误诊。同时病理研究表明，CAG往往低估左主干冠状动脉病变的严重程度。

对于低估的原因，主要是由于冠脉造影存在以下方面的不足：（1）在左主干近端(开口部)，造影剂容易反流而干预对左主干近端病变的判断；（2）在左主干远端，其与分支血管的开口处病变冠脉造影难以提供有意义的参考；（3）左主干本身短而粗，但病变弥漫时难以提供有意义的参考血管为其评价提供支持；（4）CAG往往低估左主干病变的严重程度，相较之下IVUS敏感度高，容易发现病变并且可以准确判断其病变程度。

与CAG相比，IVUS具有多种优势

经IVUS评估，冠状动脉左主干造影正常的患者，89%有一定程度的病变。与CAG相比，IVUS具有直观反映LMB形态学特征的特点，且可以直观反映对分支血管的影响。

IVUS显示的横截面就好像操作者从冠状动脉口向下看动脉一样，帮助我们很好的进行了定位，还可以发现潜在的夹层、斑块破裂等病变，为支架定位提供更多的解剖信息。

IVUS在PCI中的使用率逐年上升，为PCI提供了“第三只眼睛”

腔内影像技术的出现为介入医生提供了“第三只眼睛”，其中以IVUS在LMB PCI中应用更为广泛。研究显示，IVUS使用率从2012年的10%显著上升至2018年的44%（P＜0.001）。

循证充分：IVUS指导LMB PCI取得更大临床获益

IVUS指导与全因死亡和MI的综合发生率显著降低相关

在2004年1月至2011年12月期间，共有1899例患者接受了IVUS引导（n=713，37.5%）或常规CAG引导（n=1186，62.5%）支架置入。研究发现，在调整基线危险因素差异后，IVUS指导与全因死亡和心肌梗死（MI）的综合发生率显著降低相关（HR 0.65；95%CI 0.50-0.84；p=0.001）。

与CAG相比，IVUS指导组的3年全因死亡的风险显著降低

该研究还发现，在调整基线危险因素差异后，IVUS组3年全因死亡的风险也显著降低（HR 0.58，95%CI 0.39-0.86；p=0.007）。

此外，在调整基线危险因素差异后，该研究发现与CAG相比，IVUS组3年心脏猝死（HR 0.51，95%CI 0.31-0.83，p= 0.007）及MI（HR 0.64，95%CI 0.48-0.86，p= 0.003）的风险也显著降低。

与CAG相比，IVUS引导的左主干病变PCI与全因死亡及心脏猝死风险显著降低相关

一项Meta分析比较了IVUS vs.CAG引导下的左主干病变PCI，以确定IVUS对左主干冠状动脉疾病患者死亡率的影响，共纳入10项研究（9项非随机研究和1项随机研究）的6480例患者。研究发现，与CAG相比，IVUS引导的左主干病变PCI与全因死亡（RR 0.60，95%CI 0.47-0.75，p＜0.001）、心脏猝死（RR 0.47，95%CI 0.33-0.66，p＜0.001）的风险显著降低相关。

与CAG相比，IVUS指导下的DES置入与左主干病变患者更好的临床结局相关

一项荟萃分析研究纳入了7项临床研究（1项前瞻性随机对照试验及6项观察性研究），共计4592例左主干冠状动脉（LMCA）病变患者（IVUS指导PCI，n=1907；CAG指导PCl，n=2685），旨在评估与CAG相比，在LMCA病变患者中IVUS在指导药物洗脱支架（DES）置入的效用。

该荟萃分析显示，与CAG相比，IVUS指导的介入治疗可显著减少LMCA患者主要心血管不良事件（MACE）、全因死亡、支架内血栓形成（ST）和MI的发生。

IVUS的使用可以减少老年ULMCA患者的MACE

本对照研究于2009年10月至2012年9月在中国河北省秦皇岛市第一医院进行。将123例70岁及以上的ULMCA（无保护左主干冠状动脉病变）患者随机分为IVUS引导组和对照组。研究发现，IVUS指导组2年MACE发生率低于对照组（13.1%vs 29.3%，p=0.031），IVUS指导组靶病变血运重建（TLR）的发生率低于对照组（9.1%vs 24%，p=0.045）。

与CAG相比，IVUS引导的LM病变PCI与TLR及ST风险显著降低相关

上述Meta分析还发现，与CAG相比，IVUS引导的LM病变PCI与TLR（RR 0.43，95%CI 0.25-0.73，p=0.002）和ST（RR 0.28，95%CI 0.12-0.67，p=0.004）的风险显著降低相关。

与CAG指导的PCI策略相比，IVUS在CBL患者中具有更多的临床获益

一项荟萃分析纳入5项研究，共计7830例CBL患者，旨在评估比较IVUS指导和CAG指导的PCI策略在改善临床结果方面的益处。早期终点事件(≤1年)包括心原性死亡、TLR、ST和MACE，晚期终点事件(＞1年)主要为心原性死亡。该荟萃分析显示，IVUS指导的PCI策略较CAG显著降低CBL患者早期MACE、晚期心原性死亡发生率。

与CAG相比，IVUS指导的CBL PCI的MACE事件及心脏猝死的发生率显著更低

该研究还发现，与CAG相比，IVUS指导的CBL PCI的MACE事件的发生率更低（OR=0.55，95%CI 0.42-0.70，P＜.0001）。后期随访显示，与CAG相比，IVUS指导的CBL PCI的心脏猝死显著更低（OR=0.36，95%CI 0.23-0.57，P＜.00001）。

与CAG相比，IVUS指导CBL PCI减少晚期ST

另一项研究发现，与CAG引导组相比，IVUS引导组的总体未调整ST率（1.2%vs.6.9%，P＜0.001）， ST确定（0.6% vs5.3%，P＜0.001）、ST晚期（0.6%vs.4.3%，p=0.003）、MI（4.6%vs.8.9%，p=0.038）和心原性死亡（0.9% vs.3.3%，p=0.049）显著降低。倾向评分匹配后，IVUS引导组的ST段抬高率为0%，而CAG引导组的ST段抬高率为4.9%（p=0.029），两组ST段抬高率有显著差异（2.4%vs.9.8%，p=0.030）。

峰回路转：IVUS辅助LMB PCI诊疗已被相关指南广泛推荐

IVUS作为LMB PCI辅助诊疗方式已获得相关指南推荐，中外权威指南对IVUS进行了推荐。

而且，IVUS临床应用价值也得到了国内外专家的一致认可。

2018 EAPCI专家共识强调，IVUS可用于指导和优化LMB PCI效果。

中国专家共识指出，IVUS指导LM、分叉病变介入治疗优势显著。

那IVUS如何指导LMB PCI？关于这一话题，2022年《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》已经有明确的推荐和指导，其中特别对IVUS推荐等级做了进一步提升。

该版指南关于IVUS在LMB中的应用有以下建议：

1.术前分别完成主支及分支的IVUS检查（严重狭窄时，需警惕IVUS导管有完全阻塞前向血流而造成循环崩溃的风险）。

2.定性分析：评估斑块的性质（如富含脂质、钙化、纤维性斑块、血栓、斑块破裂等）。

3.定量分析：测定参照血管及管腔直径、最小管腔直径及面积、确定支架直径及近远端着陆点，为支架术式的选择提供参考等。

对于LMB是否需要干预的临界值也进行了推荐：

1.目前普遍认为，左主干病变中IVUS测量的最小管腔面积（MLA）＞6.0mm²可作为延迟进行介入治疗的临界值。

2.目前来自亚洲的临床研究提示，MLA 4.5mm²可作为判断是否存在缺血的界值，但尚需更多的数据来证明。

3.对于MLA介于4.5～6.0mm²的患者，推荐行FFR评估缺血。

对于支架术后评估来讲，指南建议：

1.支架置入后，推荐应用IVUS评价支架膨胀情况，并分析支架是否完全覆盖病变。支架膨胀不全是支架治疗失败的主要预测因子，评价支架膨胀不全的主要指标包括MSA和膨胀指数。

2.一项来自韩国的小样本研究结果显示，支架置入术后左回旋支开口、左前降支开口、多边形汇合区、左主干的目标MSA依次是5mm²、6mm²、7mm²、8mm²；但来自欧美的EXCEL研究分析发现，左回旋支开口、左前降支开口、左主干的目标MSA是6mm²、7mm²、10mm²。

3.采用耐高压球囊充分后扩张是处理支架膨胀不全最有效的方法。

其中与手术预后不良相关方面建议：

1.病变覆盖不全增加反复血运重建风险。

2.深达中膜的夹层（长度>3mm）及病变覆盖不全均需要再次置入支架。正在进行中的DKCRUSHVⅢ研究将提出并验证IVUS指导下双支架术治疗复杂分叉病变的优化标准。

3.支架贴壁不良是指支架丝未接触血管内膜，一般认为二者距离＞200μm属于严重贴壁不良。更严重的贴壁不良在IVUS影像中表现为支架悬浮在管腔内，主要由支架直径过小所致。急性支架贴壁不良并不罕见，但其与MACE或支架内血栓间的关系尚存争议。而获得性支架贴壁不良与MACE发生率增高相关。

此外，指南中还对IVUS用于判定病变的复杂程度以及下一步的术式选择提供了推荐。

总结

CBL预后的不确定性和介入手术操作复杂性明显大于非分叉病变，因左主干供应左心室大于75%的血流量，LMB有着更高的介入手术风险和不良预后发生率。与CAG相比，IVUS具有直观反映LMB的形态学特征的特点，且可以直观反映对分支血管的影响，IVUS辅助LMB PCI诊疗已被相关指南广泛推荐。而且，多项临床研究及Meta分析显示，IVUS指导LMB PCI取得更大临床获益的同时，可降低MACE事件、心脏猝死、ST等发生风险。

专家简介

王林教授

天津市胸科医院

医学博士，主任医师，天津医科大学心血管内科博士，美国哥伦比亚大学医学博士后，现为天津市胸科医院心内科八病区主诊医师。天津市医学会内科学分会第九届、第十届委员会委员，天津市医师协会中西医结合医师分会第二届委员会委员，天津市医师协会心血管内科医师分会第三届委员会委员，天津市医师协会心血管内科医师分会腔内影像学专家委员会第一届委员会副主任委员，中国老年保健医学研究会老年心血管病分会第三届委员会委员，中国老年保健医学研究会老年心血管病分会委员，中国医药教育协会血管微创医学专业委员会委员，中国介入心脏病学大会(CIT)工作组成员，京津冀蒙(G4)冠心病专家沙龙青年委员会技术培训工作组副组长；2009年于韩国高丽大学医学中心进修介入心脏病学，2012-2013年在美国哥伦比亚大学医学中心(CUMC)/美国心血管研究基金会(CRF)进修介入心脏病学及血管内影像分析及诊断技术。对冠心病介入诊疗，冠状动脉内影像及功能学检测技术，包括血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描成像技术(OCT)、冠脉血流储备分数(FFR)检测技术等有较丰富经验。多年来已发表专业论文多篇，主持和参与课题多项。

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