经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）的发展与应用已然成为全球心脏瓣膜疾病治疗的崭新焦点。在我国，尽管TEER技术起步稍晚，但发展势头迅猛，现今已成为治疗二尖瓣反流的关键手段之一。
为推动手术流程与操作步骤的进一步规范化，2024年9月12日，心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训——TEER手术培训班（上海交通大学医学院附属瑞金医院站）在上海成功举行。此次会议上，国内众多心脏瓣膜病介入治疗领域的专家学者汇聚一堂，共同深入探讨TEER治疗策略，分享真知灼见，为我国心脏瓣膜病介入治疗高质量发展创造了良好契机。
本次会议特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授和复旦大学附属中山医院周达新教授致辞，上海交通大学医学院附属瑞金医院方跃华教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授进行学术报告，上海交通大学医学院附属瑞金医院朱政斌教授团队先后进行两台TEER手术演示，上海交通大学医学院附属瑞金医院杜润教授、上海交通大学医学院附属胸科医院范怡婷教授以及海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）单兴华教授带来病例经验分享，上海交通大学医学院附属瑞金医院朱政斌教授、海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）白元教授、苏州市立医院张海锋教授、上海市普陀区中心医院刘宗军教授、上海市第六人民医院金贤教授、同济大学附属同济医院陈发东教授、苏北人民医院徐冰教授、苏州大学附属第二医院李晖教授、上海市第六人民医院张跃力教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授、上海市浦东新区周浦医院宁忠平教授、安徽省立医院郭飞教授、上海长征医院张宇峰教授、复旦大学附属华东医院蔡俊锋教授、上海市普陀区人民医院谢赟教授、上海市闵行区中心医院胡伟教授、上海市杨浦区中心医院周依蒙教授、同济大学附属东方医院徐婧教授参与讨论。国内众多知名结构性心脏病学专家齐聚于此，围绕本次培训会广泛交流、深入探讨，碰撞出学科思想的璀璨火花。
会议伊始，张瑞岩教授、周达新教授先后致辞。两位专家表示，近年来，随着TAVR、TEER技术的发展，临床对于主动脉瓣狭窄/反流、二尖瓣反流的治疗效果显著提升，但仍有进一步提高的空间。同时，随着人口老龄化的不断加剧，二尖瓣病变在治疗方面也面临着功能性与器质性的双重挑战，深入探讨并优化手术适应证及技术细节显得尤为关键。在此背景下，此次培训会应运而生。希望此次通过持续的学术交流与技术研讨，能够助力众多医院规范化开展TEER，为结构性心脏病患者提供更优质的医疗服务的同时，也能为我国乃至全球的心脏瓣膜病治疗领域贡献上海智慧与力量。
上海交通大学医学院附属瑞金医院方跃华教授带来了“三维超声心动图在TEER中的应用”学术报告。方跃华教授指出，超声心动图是确保TEER手术成功的关键辅助工具，它在术前、术中和术后的不同阶段都发挥着至关重要的作用。
术前，TTE能够对二尖瓣反流进行定量评估，确定反流的严重程度，并寻找潜在的病因；TEE能够详细分析瓣膜的解剖结构，为手术规划提供重要信息。术中，TEE的实时成像功能可以指导房间隔穿刺，确保可调弯鞘管安全地进入左房，避免对周围组织造成损伤。同时，它还有助于引导夹子输送系统精确地定位到二尖瓣上方，并监控夹子通过二尖瓣进入左室的过程。术后，TTE能起到评估二尖瓣反流的作用。随后，方跃华教授通过细致分析和丰富实例，为与会者对超声心动图在TEER手术中的应用带来了更深刻的理解和认识。
在讨论环节，现场气氛热烈，不断有人提出问题以抛砖引玉，方跃华教授则“见招拆招”，一一回应。众人分别就TEER术中二尖瓣的精准夹合、TEER的手术适应证、瓣叶夹持次数以及术中操作技巧和细节等方面展开了详细讨论。现场讨论如火如荼，新思想不断碰撞，新经验频繁交流。
上海交通大学医学院附属瑞金医院朱政斌/方跃华/杜润教授团队转播了一例超娴熟的二尖瓣反流TEER术。该患者为72岁女性，主诉活动后胸闷、头晕，加重2周。既往高血压20年，ARNI治疗。术前TEE评估2区前叶连枷，中重度反流；前叶中段和后叶活动受限。脱垂宽度12.7mm，房间隔穿刺高度4cm左右。该患者手术穿刺条件较理想。手术策略为2区偏3区脱垂最高处植入第一枚MitraClip XTW，根据残余反流情况和钟向来调整。
术中在食道超声的引导下建立右侧股静脉入路，并进行房间隔穿刺，可调弯鞘管顺利进入左心房后，引导夹子输送系统到二尖瓣上方，随后夹子输送系统通过二尖瓣并进入左室。通过娴熟的技术操作，积极应变，最终成功捕捞瓣叶并夹合。术后TEE显示夹合效果良好，反流消失。
复旦大学附属中山医院的潘文志教授以两个案例为切入点，深入细致地讲述了二尖瓣退行性病变经导管缘对缘修复（DMR-TEER）手术策略及技巧。
在第一个病例中，鉴于患者心脏转位，交界切面只能以短轴显示，且无multivue，此时可用X-plane勉强应对，有时也可采用反X-plane。针对交界脱垂的情况，有两种策略：若为大片脱垂，需用一个夹子前后叶夹住并挤压脱垂部位；若为小片脱垂，则夹住脱垂瓣叶与前叶/后叶，之后再夹合前后叶。夹子在交界区瓣下进行旋转时，可在关小后旋转，反转时旋转，需注意在中央区旋转时，瓣下3~4mm处旋转，旋转时要留意阻力以及回转现象，同时通过超声观察有无腱索牵拉。
对于第二例病例，潘文志教授分享了DMR-TEER手术的四个要点：其一为“长驱直入”，尽量多夹瓣叶（提高对合增强指数），尤其是病变侧的瓣叶，做到长就是宽；其二是“斩草除根”，尽量夹掉脱垂瓣叶以保证远期效果，必要时补充第二个夹子；其三是“尽善尽美”，反复尝试以尽量将反流减低到0-1+，确保远期效果；其四是“避免狭窄”，因为轻度狭窄的预后差于中度反流。至于需要掌握的高阶技巧（并非仅针对DMR），包括腱索缠绕解离技巧、拉链技术、高速起搏技术、呼吸控制技术、心室内旋转技术、前后壁高度调整技巧和多夹子植入技术等。
随后，现场针对夹合技巧、夹合后迁移以及术中操作等细节内容展开了深入细致的交流探讨。现场气氛活跃，不断有人提出问题，众人共同思考解决方案，进而又深入探讨相关问题。通过持续不断的学术交流与技术研讨，一方面能够切实提升手术技术水平，降低术中并发症的发生几率；另一方面，为患者带来更先进治疗方案的同时，也为临床提供了极为宝贵的参考和启示。
上海交通大学医学院附属瑞金医院杜润教授带来了两例TEER治疗病例。第一例患者为73岁男性，主诉头晕20天，既往有高血压史，经实验室检查无特殊异常。术前TEE评估，二尖瓣内交界后叶脱垂，重度反流。前叶16mm，后叶18mm。制定MitraClip G4手术策略时，考虑到内交界空间狭小，腱索繁多，决定先在内交界置入一枚NTW。
手术过程中，加硬钢丝送至左上肺，房间隔穿刺高度4.8cm，较为理想。在穿刺房间隔后，进行肝素化。在插入SGC扩张内芯复合体之后，经TEE测量SGC进入左房2.08cm。将夹子移动至内交界，关小夹臂＜60°，缓慢下至心室。第一次捕捞瓣叶，缓慢上提夹子，确认前后叶瓣叶尖端插入夹臂根部，缓慢关紧夹臂至60°，确认反流改善后，继续关紧夹臂。在评估反流及组织桥后，发现夹子外侧后叶仍有残余反流，且影像可见组织桥钟向需调整，遂在二维彩超引导下，将夹子略微向3区平移，捕捞瓣叶。释放前二次评估反流及组织桥形态后释放夹子，释放后评估效果满意，手术完成。
第二例患者为81岁男性，发作性胸闷一月余，术前心脏超声评估，二尖瓣外交界后叶脱垂。MitraClip G4手术策略：考虑外交界空间狭小，腱索繁多，决定在外交界置入一枚NTW。术中房间隔穿刺高度3.8cm，通过二维上彩确认反流位置，决定关小夹臂至60°下至心室，第一次下心室过程中，夹子头端往内侧偏，第二次原位下心室，夹子依旧往内侧偏移，决定回到左房，再往外侧平移，确认钟向无误后关闭夹臂。第三次下心室轨迹位置理想，夹子完全在外交界处，但后叶缠绕在Gripper上，在经过一番艰难过程后最终解开缠绕。随后确认钟向及位置，并确认前后叶都能捕捞到足够的瓣叶，缓慢关紧夹臂，评估外交界脱垂和反流后决定释放，释放后评估，效果满意，手术完成。
术前TEE评估
随后，专家们围绕交界处病变手术过程中如何调整弹道、选择夹子、处理缠绕等问题进行了深入探讨。首先，弹道一定要垂直心尖方向，及时修正Hug现象。其次，在处理交界病例时，由于空间狭小、腱索折叠，优先选择短夹。最后，当遇到腱索或瓣叶缠绕时，应先分析缠绕的具体原因，然后再采取相应的解决策略。总的来说，需要根据实际情况灵活应对，以确保手术顺利进行。
上海交通大学医学院附属瑞金医院朱政斌/方跃华/俞吉维教授团队带来“二尖瓣中重度反流(腱索断裂)”TEER手术演示。患者为76岁男性，主诉发作性胸闷。术前心脏超声评估，二尖瓣中重度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压44mmHg，LVEF 73%。术前TEE评估，3区后叶腱索断裂导致脱垂，重度反流，前叶23mm，后叶10-11mm。手术策略：腱索断裂处植入一枚MitraClip XTW，根据残余反流情况和钟向来调整。
术中左房内调弯，调整弹道位置，出现Hug现象后及时纠正，方向和弹道调整完毕后拉至3区，经二维彩超指引下至心室，调整钟向后，捕捞前后瓣叶，通过二维、三维超声评估后几乎无反流，释放夹子，释放后评估，治疗结果满意。
术前TEE评估
在本次手术中，虽然目标区域位于3区，但由于前后瓣叶长度足够，超声图像较清晰，因此手术操作难度不大。术中美中不足之处在于房间隔穿刺高度偏高。在实际操作过程中，夹子贴着瓣膜区域调整，后叶捕捞困难，因此在术中需要不断调整捕捞到后叶。总体来说，这是一台比较顺利的手术。
上海交通大学医学院附属胸科医院范怡婷教授对一例“左侧入路治疗小心房DMR”进行病例分享。该患者为老年女性，以急性心衰起病，但发病时间和病程较短。三维视图下可见脱垂位于3区靠内交界，反流呈偏心，从P3斜向A1。四腔心测得可穿刺高度最高为4.02cm，到膜部预计3.3cm左右，心房较小，脱垂宽度：1.01cm，跨瓣压差：4mmHg，二尖瓣口面积（MVA）4.02cm²，后叶长度0.789cm，存在肺静脉反流。术中预计使用1枚NTW，从反流最大位置夹。考虑到术中房间隔穿刺时难以获得较高高度，此次穿刺房间隔预计从左侧股静脉入路，以获取更好的大鞘形态。
术中获得极限穿刺高度3.7cm，鞘管头端自然上翘，靠近后壁，获取到了更高的打弯位点。整个过程未使用A键借高度，但同样到达瓣环平面，且有一定距离。在2区进行弹道和钟向调整（靠近11点-5点位），避开脱垂瓣叶。调整好后，整体移动稳定器至反流最大位置。上彩发现反流靠内，继续外拉稳定器，并进行瓣叶捕捞和夹持。夹持后内侧反流消失，外侧残余少量脱垂，考虑到患者年龄已经81岁，此次治疗结果满意。
本案例通过改变入路的方法成功解决穿刺高度不够的问题。左侧入路后，鞘管头端形态呈自然上翘，靠近后壁，可获取更高的打弯位点。但相比右侧入路，左侧入路可能导致大鞘被动支撑性稍差，在推进器械时，大鞘自然后退，可能会被带出，此时可考虑鞘管更深进一些。此外，左侧入路行TEER手术，SGC系统的张力较大，可能在推送、夹合中造成一定的困难，需要引起注意。
海军军医大学第一附属医院单兴华教授讲解了一例Barlow样患者治疗病例。患者为91岁高龄男性，体检发现二尖瓣脱垂10余年。术前TEE筛查，二尖瓣前后叶均广泛脱垂，呈Barlow样。2区偏1区处有腱索断裂，前叶连枷样甩入左房，此处反流最大，2区3区瓣叶也均脱入左房。房间隔穿刺可用高度4.5cm；2偏1区处前叶长度23.6mm，后叶13.9mm；MVA 5.5cm²。手术策略为2偏1连枷处下第一枚夹子，先解决最重反流位置，Side By Side内侧再补第二枚夹子，解决剩余残余脱垂及反流，而后再根据残余瓣口面积及平均跨瓣压差以及反流情况评估是否需要下第三枚夹子。
术中房间隔穿刺4.37cm，加硬钢丝送至左上肺静脉。夹子靠近内侧，推进大鞘放置2区偏1区处，指向心尖位置。捕捞瓣叶，确认前后叶瓣尖都插入夹臂根部，缓慢关紧夹臂，释放后彩色超声评估反流量，确认瓣叶夹持量足够，组织桥形态完好。释放完第一枚夹子之后，内侧补放第二个夹子，确认钟向12点-6点，关紧夹臂后超声评估确认瓣叶夹持足够，组织桥形态完好，反流仅剩下微量。术前制定计划已完成，3区前叶还有部分残余脱垂，综合考虑患者情况，决定结束手术。
与会嘉宾在讨论时提到，Barlow与脱垂在病变性质上存在差异。脱垂的瓣叶通常质地较均匀，而Barlow存在多节段黏液样变性，可能存在瓣叶增厚、水肿的情况。本案例在第一枚夹子置入后，反流仍较明显，在第二枚夹子置入后，整体反流情况大为改观。临床对于两枚夹子置入后的形态，有平行和A形。通常情况下，如果两枚都是小夹子，可能平行状态更有助于减少反流，如果是两个长宽夹，可能A形更有助于减少反流。在第一枚夹子置入后，第二枚夹子的操作要格外小心，可通过超声和X线同步进行指导。
会议最后，丁风华教授进行总结发言。丁风华教授提到，本次会议内容丰富，让我们受益匪浅。心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训是瓣膜中心建设的重要活动之一。通过本次会议上的精彩交流，我们学习到诸多新的理念与技巧。希望通过本次会议及未来的系列活动，能够进一步提升TEER介入操作水平，为广大心脏瓣膜病患者带来更多福音。
在心脏医学的浩瀚海洋中，TEER技术如同一艘独领风骚的创新之舟，乘风破浪，引领着医学界迈向新的未来。
独行疾，众行远。如今，中国二尖瓣介入事业如火如荼。我们有理由坚信，通过一系列规范化培训以及众多专家学者的不懈努力，中国瓣膜性心脏病介入治疗事业将更加辉煌，让我们拭目以待！
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