热烈祝贺铜川市人民医院闫伟教授团队顺利完成陕西省关中地区地级市首例MitraClip™术

2024-10-24 17:49:44

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近日，由铜川市人民医院心内科闫伟主任率领的心脏瓣膜介入团队，在西安交通大学第一附属医院韩克教授、王顺教授团队的指导下，应用雅培经导管二尖瓣夹及可操控导引导管系统（MitraClip™），成功为一例左房显著扩大、瓣环扩张、并伴P1-C1区腱索断裂的混合性二尖瓣反流（AFMR+DMR）患者实施了经导管二尖瓣缘对缘修复手术（TEER）。据悉，这是陕西省关中地区地级市、陕西省渭北地区及陕西省铜川市的首例MitraClip™手术。

术前经胸超声显示，患者房颤、左心房显著扩张，左心房前后径超过65mm、左心室收缩末期前后径约45mm、EF值约66%，二尖瓣大量反流；术前食道超声显示，患者二尖瓣P1区腱索断裂，前后瓣叶在心室收缩期均呈“连枷样”脱向左方侧，累及外交界（C1区），并伴极重度二尖瓣偏心性反流，此外3区同样存在少量中央性二尖瓣反流。该病例的解剖及反流机制已经远远超出TEER手术的绿色区域，面对如此挑战性的病例，在铜川市人民医院心内科、超声科、麻醉科、介入护理团队等多学科的共同配合下，手术顺利完成，并取得了符合预期的手术效果。

患者病史

患者10余年前无明显原因出现胸闷、气短不适，劳累及感冒受凉后加重，休息后缓解，诊断为心脏瓣膜病伴二尖瓣大量反流，且心房颤动，好转后未正规口服药物，胸闷、气短反复发作。2年前上述症状加重，调整药物治疗，症状逐渐缓解。2月前休息状态下感胸闷、气短、心悸不适，再次就诊，心脏超声提示：EF65％，双房、左室增大，二尖瓣关闭不全伴大量反流，多次调整优化药物治疗，但效果不佳；近期上述症状再次出现，较前加重，为求进一步治疗，收入院，心脏食道超声提示：二尖瓣极重度反流，且二尖瓣腱索断裂。针对这样的情况，决定为患者考虑经导管二尖瓣缘对缘修复术。

术前TEE评估

患者，女，60岁，因左房扩大、腱索断裂引发二尖瓣极大量反流。反流共两束，第一束来源于P1-C1区极重度偏心性二尖瓣反流，第二束来源于3区少量功能性二尖瓣反流。根据经胸超声报告提示：患者左房（前后径）约65mm、左室（收缩末期前后径）约45mm、EF值66%、瓣口面积5.18 cm²；此外，经过食道超声精细化测量：可用房间隔穿刺高度足够、1区AML（前叶）长约27mm、PML（后叶）长约10mm、脱垂总宽度约15mm、脱垂高度约8mm、反流出口最大Gap约3.5mm、1区瓣环AP径约37mm。

左房显著扩⼤、P1 脱垂

MR 极⼤量：1 区极⼤量、3 区少量

1区前后叶均呈现脱垂

1区⼆尖瓣极重度偏⼼性反流

3D提示脱垂累及C1区外交界

反流主要来源于脱垂下⽅

AML⻓约27mm、PML⻓约10mm

脱垂宽约15mm、⾼约8mm

脱垂GAP约3.5mm

1区瓣环AP径约37mm

可⽤房间隔穿刺⾼度充⾜

瓣⼝⾯积约5.18 cm²

MitraClip™策略

其经胸报告参数符合MitraClip™适应证，解剖学也适合开展MitraClip™，但是极其挑战：

1、大左房，对合适的房间隔穿刺高度要求较为严苛

2、瓣环明显扩张

3、脱垂较宽、幅度较高，此外，双叶脱垂，且累及外交界

4、LVOT切面下，后叶下方心肌在收缩期存在明显的前向运动，且后叶似乎与瓣环分离，术中严重阻碍钳夹对后叶的捕获。

经过闫伟教授团队多次充分的讨论评估，结合患者家属的强烈治疗意愿，最终一致性决定采用经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip™）为患者进行治疗。考虑到反流主要来源于P1-C1区，选择该区域作为术中钳夹靶点。预计需要依次植入2枚MitraClip™钳夹，确认是否达到预期效果。此外，由于后叶长度足够，且脱垂较高，术中计划选择MitraClip™-XTR。

手术过程

患者全身麻醉消毒铺巾后，在食道超声的引导下建立右侧股静脉入路，并精准的进行房间隔穿刺，最终针对大左房病例，找到了合适的穿刺位点，并获得最佳的穿刺高度43.8mm，之后将加硬导丝至于患者左上肺静脉，完成TEER术中通路的建立。

适合⼤左房病例的穿刺位点

穿刺进⼊左房

交换加硬导丝于左上肺静脉

最终穿刺⾼度为4.34cm

紧接着，将可操控导引导管（SGC）通过导丝引导送至左房，然后顺着SGC，将第一枚二尖瓣夹输送系统（MitraClip™-XTR）同样送入左房，待到达骑跨后开始调节M旋钮进行打弯，使得钳夹系统最终垂直于二尖瓣瓣环平面，并完成弹道测试及扭矩释放；之后于左房内打开这枚XTR的夹臂，调节其夹臂方向垂直于二尖瓣对合缘，完成最终定位。

顺着导丝，将SGC送⼊左房

顺着SGC，将第⼀枚XTR送⼊左房

调节M，打弯XTR的轴杆

出现明显的主动脉拥抱

这枚XTR垂直于瓣环平⾯后

调节“+”号消除主动脉拥抱

在左房内开⼤夹臂

3D下调节夹臂Orientation

最终完成定位

在食道超声的引导下，将这枚XTR推送至左心室瓣叶下方，打开夹臂，再次于3D下确认夹臂的Orientation垂直于对合缘，随后开始尝试捕获瓣叶。首先，瓣下调整空间非常有限；其次，后叶下方的心肌在收缩期时发生明显的前向运动，严重阻碍了后臂对后叶的捕获；最后，该区域二尖瓣后叶似乎和瓣环发生分离，再次加大了后叶捕获的难度。捕获期间，由于XTR的夹臂反复触碰心肌等组织，引发了室速，为了安全起见，术者使用较多M，并将XTR略微回撤至瓣下空间稍大一点的更内侧，成功捕获前后瓣叶，完成夹持后关闭夹臂。彩色多普勒评估，反流从术前极大量降低至少量，残余反流主要来源于这枚XTR的外侧。考虑到夹持后已经达到预期效果，遂决定释放这枚XTR。

但是当释放完毕后，可能由于扭矩张力的变更，XTR外侧突然出现明显的残余脱垂，且残余反流也显著增多，考虑到这枚XTR的稳定性，计划于其内侧植入第二枚XTR进行维稳，并于其外侧残余脱垂处植入第三枚钳夹，以此减小脱垂，改善反流。

将这枚XTR送⼊左⼼室

⼼肌形态运动严重⼲扰XTR

于左⼼室确认Orientation

不断优化调整 XTR 的定位，终于成功捕获到前后瓣

对捕获后的瓣叶进⾏夹持

夹持后闭合XTR的夹臂

上彩提示反流降低⾄少量

夹持后形成稳固的组织桥

残余反流主要来源于更外侧

将这枚 XTR 进⾏释放

然⽽释放后，外侧脱垂突然变多，反流显著增加

释放完第一枚XTR后，术者迅速向左心房内送入第二枚XTR，并通过一系列的器械调整，使其最终定位于第一枚XTR的内侧。打开第二枚XTR的夹臂，调节其夹臂的Orientation尽可能平行于第一枚。最终完成定位后，将第二枚XTR推送进左心室瓣叶下方，尽可能的贴近第一枚XTR后，捕获前后瓣叶，并予以夹持，最后缓慢闭合夹臂，评估其稳定性及对第一枚XTR的维稳效果。

推送第⼆枚XTR⾄第⼀枚的内侧

调节两枚XTR夹臂⽅向平⾏

将第⼆枚XTR推送进左⼼室

捕获前后瓣叶后进⾏夹持

闭合后，对第⼀枚XTR起到了很好的稳固效果

第二枚XTR植入后，考虑到残余二尖瓣反流仍然较多，计划植入第三枚钳夹。由于脱垂区域心室侧空间非常小，大夹子很难进入，或者存在很大几率再次引发室速等风险，决定选择一枚小夹子NTR进行植入，以此最大化消除脱垂并降低反流。

推送第三枚NTR于最外侧脱垂上⽅

调节Orientation垂直于对合缘

将其推送⾄左⼼室

成功捕获前后瓣叶

夹持后闭合，反流显著降低

形成的组织桥⾮常稳固

最终通过三枚MitraClip™钳夹的植入，患者的二尖瓣反流从术前5+降低至1+，肺静脉逆流明显改善，二尖瓣平均跨瓣压差为3mmHg，不存在狭窄风险。此外，三枚钳夹的形态及运动稳定，术后一周超声复查，二尖瓣反流仅剩少量, 手术取得了非常成功的效果。

经过三枚 MitraClip™ 钳夹，⼆尖瓣反流从极重度降低⾄轻度

术后肺静脉逆流显著改善

术后平均跨瓣压差为 3mmHg

术后⼀周内复查，⼆尖瓣少量反流

闫伟教授评价

经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER-MitraClip™）技术作为临床治疗二尖瓣反流的重要手段，近年来因其显著疗效而受到广泛关注，随着相关器械的创新，该领域正迎来快速发展。由衷地感谢西安交通大学第一附属医院的韩克教授团队，指导我们完成如此具有挑战性的首台MitraClip™手术，同时也感谢我院超声科、麻醉科、护理团队的悉心配合，这样高难度的手术，一定是建立在MDT多学科的团结合作下才能完成的。这台手术的顺利开展，标志着我院心内科以及铜川市结构性心脏病领域的治疗水平迎来了一大进步，同时也非常期待这样优秀的疗法，不仅能让这位患者远期获益，未来能够为更多铜川市本地的外科高危、GDMT药物保守治疗无效的二尖瓣中重度及重度反流患者带来微创介入手术治疗的希望，并造福于更多的患者。

铜川市人民医院心血管内科是铜川市唯一的省级临床重点专科，分南、北两个院区，现设普通病床57张，CCU病床15张，共有医护人员66人，承担着全市大多数危重心血管病人的救治。

科室业务范围涵盖高血压、冠脉疾病、心律失常、结构性心脏病、周围血管病等多个方面，冠脉血管腔内成形及支架植入术适用于急性心肌梗死、不稳定心绞痛及部分稳定型冠心病患者。科室每年完成冠脉造影近700例，冠脉介入治疗300余例，可熟练完成冠脉分叉病变、左主干病变、ATO/CTO病变的手术治疗，患者可根据病变及自身情况选择药物球囊、药物涂层支架、生物可吸收支架等多种治疗方案。

科室积极拓展科研思路，申请科研立项，近年来，全科在核心期刊发表学术论文30余篇，其中SCI收录8篇，发明专利2项，省市级科研课题9项，获奖论文7篇。病区深化开展“双心”护理，打造特色专业，实现院内“零距离护心”加院外“远程护心”延伸服务，建立微信群互动、出院定期家访等医护患联合活动，充分发挥健康教育在心血管疾病防治中的作用。

▪ 二尖瓣反流（MR）是全球范围内最常见的心脏瓣膜疾病。当二尖瓣无法充分闭合，导致左心室收缩时血液回流进左心房，出现二尖瓣反流。患者存在各种衰弱症状，如呼吸短促、心悸、头晕和疲劳。这些患者面临生活质量差、活动明显受限、因心力衰竭反复住院和死亡率增加等风险。

▪ MitraClip™系统是一种基于外科缘对缘修补技术的经导管治疗系统，也是首款获准上市的基于导管的二尖瓣反流治疗器械。对于二尖瓣关闭不全，MitraClip™无需开胸、创伤小、手术时间短、无需体外循环支持、手术安全性高、术后恢复快,可用于心功能严受损、全身情况较差的高危患者。

▪ MitraClip™于2020年6月获得NMPA对DMR适应证的批准，2021年4月获得FMR的适应证。该系统目前已在80多个国家和地区获得上市批准，全球有超过两万名患者接受了MitraClip™手术。国内于2021年1月份首台植入，至今已经超过30个省市自治区、大于150家医院开展，累计手术近5000例。该技术对患者症状的近远期改善效果在全世界已经有了充分的临床证据，使得更多的外科高危患者具备了手术条件，值得推广和普及。

专家简介

闫伟教授

铜川市⼈⺠医院⼼内科

中共党员，心血管内科主任、主任医师，毕业于西安交通大学，硕士研究生，西安交通大学医学院硕士研究生指导教师。中华医学会心血管内科分会心衰学组委员，陕西省中西医结合慢病管理委员会常务委员，陕西省胸痛联盟理事，陕西省保健学会委员，陕西省中西医结合心脑同治专业委员会委员，陕西省心脏康复专业委员会委员，铜川市心血管病质控中心常务副主任，铜川市医学会心血管病学分会副主任委员，铜川市健康教育专家，铜川市慢性病鉴定专家。带领科室成立了铜川市胸痛联盟，国家标准版胸痛中心，积极推进铜川市心血管病规范化治疗和心血管介入手术高质量发展进步，2018年心血管内科获批铜川市市级重点专科，2022年心血管内科获批铜川市唯一一家省级临床重点专科。从事心血管内科医疗工作近20年，对心血管疑难、危重症的救治有丰富的临床经验，完成冠状动脉造影手术近万例、冠状动脉内支架植入手术2000余例、永久起搏器植入术500余例，近几年开展经导管心律失常射频消融、结构性心脏病介入封堵、周围血管病介入治疗、CRT-P/CRT-D/ICD植入等手术，为无数患者解除病痛，广获社会赞誉。先后在西安交大一附院、唐都医院进修学习，拥有国家冠心病介入手术资质和国家心律失常介入手术资质。在核心期刊发表学术论文20余篇，SCI收录3篇。

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