JAHA｜严重退行性二尖瓣反流中，右心室功能障碍对预后影响不容忽视

这项回顾性研究使用了来自二尖瓣反流国际数据库定量登记处的数据，研究数据来源于欧洲、北美和中东多家三级医疗中心，时间跨度为2003年1月至2020年1月。研究分析了2917名严重二尖瓣反流（MR）且具备RV功能评估数据的患者。患者的平均年龄为66岁，其中70.8%为男性。

研究纳入标准为：18岁及以上的成年患者，确诊为二尖瓣脱垂（伴或不伴连枷），并在诊断时接受了全面的临床评估和超声心动图检查。

排除标准包括以下几项：(1)拒绝研究授权的患者；(2)未对MR进行量化的患者；(3)伴有功能性或风湿性MR，中度及以上主动脉瓣疾病或二尖瓣狭窄，先天性心脏病，活动性心内膜炎，扩张型、肥厚型或限制型心肌病患者；(4)有瓣膜手术病史的患者。

所有纳入的患者均完成了全面的多普勒超声心动图评估。研究的中位随访时间为5.2年，四分位距为3.3至8.3年。研究主要终点是全因死亡率，包括药物治疗和手术治疗期间的死亡情况。次要终点为总体人群中接受药物治疗患者的全因死亡率，以及接受二尖瓣手术患者的术后死亡率。

在研究中，1528名患者（52.4%）来自北美（美国），1389名患者（47.6%）来自欧洲/中东。1234名患者（42.3%）出现双叶脱垂，1505名患者（51.6%）出现后叶脱垂，1230名患者（45.2%）出现连枷瓣。

患者的平均EROA为51±17 mm²，平均左心室收缩末期内径（LVESD）为36±6 mm，平均左心室射血分数（LVEF）为64%±8%（见表1）。

RVD患者（n=426；14.6%）年龄较大，糖尿病和冠状动脉疾病确诊率较高，Euro SCORE II评分较高，出现症状和房颤（AF）的频率较高（所有P <0.005）。

与RV功能正常的患者相比，RVD患者的EROA和反流量较大，LVESD、左心房容积指数（LAVI）和收缩期肺动脉压（sPAP）也较高，而LVEF较低，47.9%的患者LVEF ≤60%（所有P<0.001）（见表1）。

表1.根据RVD情况划分的基线特征

在随访期间，共记录了631例（21.6%）死亡事件。RVD患者的八年估计生存率为55%±3%，而RV功能正常的患者则为77%±1%（对数秩P<0.001）（图1A）。

在Cox多变量分析中，在对年龄、性别、症状、AF、LVESD、LVEF、LAVI、sPAP和EROA进行调整后，RVD对死亡率的影响有所减弱，但仍然显著存在（调整风险比[HR]为1.57，95%置信区间[CI]为1.26–1.96，P< 0.001）（表2，图1B）。

图1.总人口死亡率曲线

表2.RVD单变量和多变量死亡率风险比

为了进一步验证RVD与不同人群死亡率之间的关联，研究进行了森林图分析。图2展示了在基于临床和超声心动图变量划分的多个亚群中，RVD与死亡风险的关联。分析结果表明，在RVD与任何亚群之间未观察到显著的相互作用（所有相互作用的P值≥0.12）（图2）。

图2.亚组分析

在接受药物治疗的患者中，共332例死亡，占未接受手术治疗患者的42.7%。在这些患者中，RVD患者的8年估计生存率为45%±5%，而RV功能正常的患者则为60%±2%（对数秩P<0.001）（图3A）。

经过Cox多变量分析，RVD与死亡率的增加独立相关（调整后HR为1.57，95% CI为1.20–2.05，P=0.001）（图3B）。

图3.医疗管理下的死亡率曲线

在2140名患者中，73.4%（即299名患者）接受了二尖瓣手术。随访期间，299名患者中有14.0%死亡。在术后1个月内，RV功能正常的患者死亡率为2.6%，而RVD患者的死亡率则高达11.4%（P<0.001）。

术后8年，RV功能正常患者的估计死亡率为71%±4%，而RVD患者为86%±1%（对数秩和检验P<0.001）（图4A）。

在Cox多变量分析中，RVD仍然与术后长期死亡率的增加独立相关（调整后的HR为1.45，95% CI为1.02–2.05，P=0.039）（图4B）。

图4.术后死亡率曲线

在426名RVD患者中，57.5%在随访期间接受了二尖瓣手术。其中，168名患者在诊断后3个月内接受手术。术后1个月死亡率为7.1%，显著高于无RVD患者的0.5%（P<0.001）。

相比没有在3个月内接受手术的患者，在确诊后3个月内接受手术的患者，通常年龄较小，且EuroSCORE II评分较低（P<0.001）。未在3个月内接受手术的患者症状较为明显（P=0.085），MR更严重，并且更容易出现连枷瓣（所有P<0.05）（表3）。

表3.RVD患者的基线特征（根据初始治疗）

确诊后3个月内接受手术的RVD患者的8年估计生存率为73%±4%，显著高于确诊后3个月内未接受手术的RVD患者的43%±4%（对数秩检验P<0.001）（图5A）。

Cox多变量分析显示，年龄≥65岁（调整后HR，9.39[95% CI，4.65-18.96]；P<0.001）和sPAP≥50mmHg（调整后HR，2.28[95% CI，1.50-3.44]；P<0.001）与RVD患者的死亡率独立相关，而手术时间≤3个月则与更好的预后相关（调整后HR，0.44[95% CI，0.29-0.67]；P<0.001）（图5B）。

图5.RVD中根据管理得出的死亡率曲线

RVD的患病率

受研究群体和评估方法的影响，RVD的患病率在不同研究中有所差异。本研究显示，在14.6%的严重DMR患者中存在RVD。值得注意的是，应定期进行右心室功能评估。

RVD的机制与决定因素

sPAP并非唯一与RVD相关的因素，本研究发现，尽管sPAP升高与RVD的关系最为密切，但其他因素如年龄、MR的严重程度、LAVI和左心室收缩功能障碍等，也与DMR患者的RVD独立相关。进一步分析表明，RVD不仅预测了肺动脉高压调整后的死亡率，还与sPAP＜50mmHg的患者生存率较低相关。

RVD对DMR患者预后的影响

RVD显著影响DMR患者死亡率，即使在调整了左心室功能障碍、房颤和肺动脉高压等主要预后因素后，这一影响依然存在。即便是没有显著左心室功能障碍或肺动脉高压的患者，RVD仍对预后产生不利影响，因此，严重原发性MR患者应系统地评估右心室功能。

识别所有潜在的风险标志物并充分治疗十分重要。这项研究进一步强调，RV功能的超声心动图评估应成为DMR患者风险分层的常规手段。

总的来说，研究提示，RVD在严重MR患者预后中的作用不可忽视，应在临床中常规评估右心室功能，以便更好地进行风险分层和治疗决策。