【CTSC 】杨杰孚教授：心房颤动治疗进展一2020 ESC房颤指南要点解读
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第十二届心血管疾病药物治疗高峰论坛（12th CTSC）6月4日上午在线上开启。在今天召开的主旨论坛上，北京大学杨杰孚教授以“心房颤动治疗进展一2020 ESC房颤指南要点解读”为题，给我们带来了精彩的演讲。
特别整理部分精彩内容以飨读者
2020 ESC房颤指南受疫情的影响在荷兰阿姆斯特丹在线发布，是目前关于房颤治疗最新的指南。北京医院杨杰孚教授从房颤（AF）的诊断、筛查、评估流程、血栓栓塞风险和预防、AF节律和心率的管理、AF综合治疗管理、合并特定疾病及出血的处理等6个方面对2020ESC房颤指南进行了详细解读，并强调了11个更新要点。据介绍，目前全球房颤患者已超过3.3亿，每年新增0.5亿，成人发病率为2-4%；且男性发病率和致死率更高。房颤会导致患者死亡、中风和心衰概率增加以及认知功能下降、抑郁、生活质量下降等问题。
在房颤的诊断、筛查和评估流程方面，杨杰孚教授指出房颤的诊断需要标准的12导联心电图记录或≥30s的单导联心电图描记，当心电图表现为无明显重复的P波，RR间期不规则（不损害房室传导时）可诊断为临床AF。而手表、手机、微型植入或可穿戴设备等都只能作为筛查工具，不能作为诊断工具。目前，临床主张对65岁以上老人采用房颤筛查的策略。而房颤评估包括评估卒中风险、症状状态、房颤负荷和合并疾病，且应告诉患者治疗决策并促进房颤患者的最优管理。
在血栓栓塞风险的评估和预防方面，杨教授指出应坚持使用HAS-BLED评分评估房颤风险。2020版CHA2DS2-VASc评分新增肥厚性心肌病和混合型降主动脉斑块两个项目。他表示，应根据房颤类型选用合适的抗凝方式。瓣膜性房颤必须采用抗凝治疗，非瓣膜性房颤应根据积分判断是否需要抗凝治疗。杨教授强调，若存在抗凝指征，应优先选用新型抗凝药，但需注意对瓣膜性房颤及严重心功能不全者不能使用新型抗凝药进行治疗。评分低风险者不需要抗凝治疗，对于高出血风险的患者 （HAS-BLED评分≥3分），应考虑尽早且频繁的进行临床检查和随访，努力提高TTR，同时重视其他指标，如超声评估、心脏的大小、是否有血栓等。指南推荐定期对患者的卒中、出血风险进行重新评估；对于起始低卒中风险的房颤患者，应考虑在指标评估后4-6个月重新评估卒中风险。
此外，左心耳封堵术（LAA封堵）可用于预防具有长期抗凝禁忌的房颤患者的卒中风险、术中存在高出血风险或不愿接受抗凝治疗的病人，在接受心脏手术时，可以考虑对LAA进行外科结扎或切除以预防卒中。此外，杨教授对NOACs剂量的选择也进行了详细介绍。他表示，达比加群标准剂量为150 mg bid.，而国内大多偏低为110 mg bid.。利伐沙班的标准剂量为20 mg o.d. ，15 mg o.d.为低剂量，目前国内部分医院用量为10 mg o.d.是毫无依据的。
在AF节律和心率的管理方面，杨教授表示节律控制重点针对有症状的房颤患者。因此，首先应评估症状，然后进一步评估是否具备复律成功的条件，最后进行复律方案的选择（心脏电复律、AAD或导管消融）。AF复律时，应首先进行血流动力学确认，若血液动力学稳定，选择电复律，若不稳定，则应选择药物复律。接着，应确认抗凝状态，若长期服用抗凝药物，可直接复律，若未曾抗凝，应根据AF持续时间确定。对于消融前未口服抗凝药的喊着，最好在消融前3周启动抗凝治疗，或者采用食道超声（TOE）排除左房血栓。复律后通常还应继续抗凝4周（高危者长期抗凝）。然后，根据AF持续时间和血栓风险决定转律时机。最后，2020 ESC房颤指南建议向患者反复强调复律前后需坚持口服新型抗凝药的重要性，对于房颤时间≥24h的患者，即使复律成功，仍然应继续抗凝治疗至少4周。对于房颤持续时间≤24h，且卒中风险极低的患者，可以不进行4周抗凝治疗。
在AF综合治疗与管理方面，杨教授指出，综合管理强调医患共同参与。管理项目包括生活方式干预、伴随疾病的治疗等。医生应根据个体差异制定个体化个体化检查与随访方案。
在患者患有合并特定疾病，如冠心病、外科手术、妊娠等情况下，杨教授表示对于房颤合并急性冠脉综合征 （ACS）的单纯PCI术后患者，如果支架血栓形成风险较低，或衡量出血风险大于血栓栓塞风险时，推荐早期停用阿司匹林 （1周内） 并持续使用1种OAC+1种P2Y 12 抑制剂 （优选氯吡格雷） 的双联治疗达到12个月。对于房颤合并慢性冠脉综合征 （CCS） 的单纯PCI术后患者，如果支架血栓形成风险较低，或衡量出血风险大于血栓栓塞风险时，推荐早期停用阿司匹林 （1周内） 并持续使用1种OAC+1种P2Y12 抑制剂 （优选氯吡格雷） 的双联治疗达到6个月。对于妊娠期房颤患者，在急性期若出现血流动力学不稳定或预激合并AF，应即刻电复律，对于肥厚性心肌病的持续性房颤患者，应考虑心脏复律，对于心脏结构正常且血流动力学稳定的患者，复律可考虑静脉注射伊布利特或氟卡尼。从长期管理来看，建议患者根据妊娠不同阶段使用肝素或VKA（孕中期）进行抗凝，应注意禁用新型口服抗凝药。
在出血的处理方面，杨教授表示，房颤患者一旦发生缺血性卒中、TIA，建议启动OAC进行二级预防，优先选用新型口服抗凝药。48小时以内的卒中不推荐超早期抗凝。若接受华法林治疗的房颤患者并发大出血，应考虑四因子凝血酶原复合物浓缩物。对于缺血性卒中高危风险的房颤患者，在创新性率内出血、急性自发性ICH的情况下，应咨询神经科医生/中风专家考虑启动口服抗凝药。
最后,杨教授从诊断流程和治疗流程两方面将房颤整体的管理思路概括为CC(Confirm, Characterize)和ABC(Anticoagulation/Avoid stoke;Better symptom management; Comorbidities/Cardiovascular risk factor management )。他强调应采用心电图进行筛查和确诊，诊断过程应综合考虑个体差异；在治疗过程中，除低风险患者外，应进行抗凝治疗，预防脑卒中的发生；同时，采用电复律、AADs、导管消融等方式控制心率；最后，应提倡对心血管合并症及生活方式的管理。