2025 ACC专家共识：心原性休克的评估与管理——从识别到干预的临床实践

2025-03-25 15:28:51

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心原性休克（CS）是一种复杂的临床综合征，其特征是心输出量不足导致严重的终末器官低灌注和缺氧状态。其病因复杂，预后凶险，短期死亡率高达30%-40%，1年死亡率接近或超过50%。2025年美国心脏病学会（ACC）发布的《心原性休克评估与管理专家共识》，基于最新循证证据，系统梳理了CS的诊断、转运及多模式治疗路径，为临床实践提供重要参考。医谱学术特此整理，以供临床参阅。

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要点速览⏩

? CS早期诊断与评估

CS的早期诊断至关重要，能否在早期准确诊断并及时进行干预，直接决定患者预后情况。

▲24小时内CS评估与管理路线图

1.临床预警信号：心原性休克的临床诊断需综合多种症状与体征。当持续性低血压、心率>100次/分钟、脉压低（SBP＜25％）等情况单独或组合出现时，应怀疑CS。若患者出现肢端湿冷、毛细血管再充盈时间延长（>2s）、尿量减少（＜30ml /h，或＜0.5mL/[kg·h]），即使未出现低血压，也需考虑CS。进行呼吸状态的评估也很重要，若患者呼吸急促、端坐呼吸、动脉血氧饱和度降低等，可能提示充血或容量超负荷。一些细微体征如恶心、呕吐、腹痛、食欲下降等，可能反映胃肠道缺血。在实验室检查方面，应评估患者肝肾功能情况，包括检查静脉或动脉血气有无代谢性酸中毒，血乳酸是否升高，还可检测血清钠、高敏肌钙蛋白和NT-proBNP等生物标志物。

2.关键辅助检查：中心静脉通路有利于测量中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度和通过肺动脉导管评估心脏及容量情况。每例疑似CS患者均应进行12导联心电图检查，并由经验丰富的临床医师进行经胸超声心动图或床旁心脏超声检查。患者出现ST段抬高型心肌梗死应尽早进行血运重建；出现心室收缩功能障碍、心包填塞、严重瓣膜性心脏病等情况应及时咨询相关专家。

3.快速筛查工具：ACC编写委员会提出助记词“SUSPECT CS”作为快速筛查工具，涵盖早期诊断CS所需的最低必要标准，助力早期诊断。

Symptoms/Signs（症状/体征）：意识状态改变（如意识模糊、淡漠）、胸痛/胸闷、肢端湿冷、脉压低（SBP＜25％）、颈静脉压升高、肺部出现啰音、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿。

Urine output（尿量）：少尿/无尿（尿量＜30ml/h，或＜0.5mL/[kg·h]）。

Sustained hypotension（持续性低血压）：SBP＜90mmHg，平均动脉压（MAP）＜65mmHg持续超过30分钟，或MAP较基线水平下降超过30mmHg，或应用血管活性药物和/或循环辅助装置支持下收缩压维持>90mmHg。

Perfusion（低灌注）：乳酸水平升高（>2mmol/L），丙氨酸转氨酶（ALT）>200U/L或大于3倍正常上限，肌酐≥2倍正常上限，pH<7.2，不明原因的代谢性酸中毒。

Ecg/Echocardiogram（心电图/超声心动图）：ECG和超声提示ST段抬高型心肌梗死（局部室壁运动异常），左心室（LV）和右心室（RV）扩张和收缩功能障碍，心脏瓣膜病变。

Congestion（充血）：体格检查、影像学检查和血流动力学监测中发现容量超负荷和充血的体征，存在心室受累（左心室 vs 右心室 vs 双心室）。

Triage（转运）：根据CS初始诊断及所在医院的可用资源，在初始稳定后可能需要转移到更高级别的护理（包括不同的机构）以进行进一步管理。

▲“SUSPECT CS”

需要强调的是，CS的早期识别诊断不需要侵入性血流动力学监测，但侵入性血流动力学监测通常有助于明确CS患者的心室受累情况和充血表现，并可指导治疗决策。一旦确诊，应根据SCAI（心血管造影与介入学会）心源性休克分期[A-E：风险期（at risk）、开始期（beginning）、典型期（classic）、恶化期（deteriorating）和终末期（extremis）]对CS的严重程度进行分类，强调早期识别（如SCAI B级）与动态评估。

▲ 依据SCAI分期的CS严重度分级

? CS转运策略与多学科团队协作

鉴于CS患者的病情危重性与复杂性，亟需构建基于多学科协作、规范化流程及系统性团队协作的临床管理体系。

1.医疗中心分级与转运策略：1级医疗中心需具备24/7心脏导管室、临时机械循环支持（tMCS）设备及心脏外科团队，可处理CS复杂病例（如ECMO、心脏移植）。2/3级医疗中心在初步诊断CS后，需根据SCAI分级快速决策转运，尤其对急性心肌梗死相关心原性休克（AMI-CS）血运重建后仍持续休克者。转运指征：SCAI C-E级、需tMCS或多学科团队支持、难治性多器官衰竭。

2.多学科CS团队：成员构成应包含心脏重症、心力衰竭/心脏移植、心脏介入、心脏外科、ECMO专家及姑息治疗团队。多学科CS团队应能快速启动救治流程（如“黄金1小时”内完成评估、血运重建或tMCS植入），并协调区域转诊。

? CS管理策略

1.初始处理

对于确诊CS的患者，建议将有创血流动力学评估与非侵入性心脏成像（如超声心动图或床旁超声，如可用）相结合，以更精确地描述CS患者的表型特征、评估休克的严重程度，并指导心脏重症监护病房中临时机械循环支持（tMCS）的升级和撤机决策。

2.药物治疗

CS患者常用的血管活性药物为正性肌力药和（或）血管收缩药（升压药）。血管活性药虽然可以恢复CS患者的血流动力学稳定，但会增加心肌耗氧量，增加心律失常风险，因此临床应用的总原则是最低剂量、最短疗程。

正性肌力药：作为CS患者初始应用的正性肌力药，米力农与多巴酚丁胺的有效性和安全性是类似的，但二者的不良反应略有区别。米力农低血压发生率更高，而多巴酚丁胺心律失常发生率更高。

血管收缩药（升压药）：对于CS患者，应用正性肌力药后如果仍有低血压，可以考虑应用血管收缩药升高血压，维持重要器官的灌注。药物首选去甲肾上腺素，可以考虑多巴酚丁胺与去甲肾上腺素联合应用以增强心肌收缩力。

▲CS血管活性药物的使用

3.临时机械循环支持（tMCS）

在药物治疗效果不佳时，可考虑使用tMCS设备。尽管tMCS越来越多地用于治疗AMI-CS和心力衰竭相关心原性休克（HF-CS），但并不建议所有CS患者常规使用tMCS。目前，IABP、Impella^® CP/5.5、HeartMate PHP可用于左心室辅助；Impella^® RP可用于右心室辅助，VA-ECMO可用于左心室辅助和右心室辅助。

▲CS中常用的tMCS

基于SCAI分级系统进行风险分层，针对AMI-CS患者与HF-CS患者，现分别提出标准化团队协作诊疗流程，整合药物治疗与tMCS策略，为临床提供参考（见下图）。

▲AMI-CS患者管理

▲HF-CS患者管理

注意：其中一些拟议的治疗方法，尚未在大规模、多中心、随机对照试验（RCT）中得到充分验证，尤其是在HF-CS领域，还需开展进一步的前瞻性随机对照研究以验证其疗效与安全性。

4.重症监护管理

CS患者的重症监护核心要素包括：

有创血流动力学监测；
治疗CS的可逆性病因；
减少tMCS和重症监护病房护理的并发症；
管理因CS导致的终末器官损伤；
尽快降阶侵入性治疗；
多学科协作，决策CS患者护理的整体管理方案与目标，包括心肌恢复、先进疗法（如左心室辅助装置、心脏移植）、或姑息治疗/临终关怀。

在整个重症监护过程中，患者、医护人员及家属的共同参与具有重要意义。

? 总结

CS是一种血流动力学复杂综合征，其病因繁杂，具有较高的发病率和死亡率。临床需要高度警惕，尽早识别诊断，并根据风险分层及时启动药物和（或）tMCS治疗快速干预以改善预后。有创血流动力学监测可辅助治疗方案选择与支持强度调整。CS患者确诊后的24小时内，进行连续血流动力学监测对维持患者血流动力学稳定、恢复组织灌注及减轻终末器官损伤至关重要。标准化多学科团队协作模式已被证实能改善CS患者预后，并能根据患者具体情况，帮助其过渡到心肌恢复、先进疗法、姑息治疗/临终关怀阶段。

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