2025 ACC专家共识:心原性休克的评估与管理——从识别到干预的临床实践

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心原性休克(CS)是一种复杂的临床综合征,其特征是心输出量不足导致严重的终末器官低灌注和缺氧状态。其病因复杂,预后凶险,短期死亡率高达30%-40%,1年死亡率接近或超过50%。2025年美国心脏病学会(ACC)发布的《心原性休克评估与管理专家共识》,基于最新循证证据,系统梳理了CS的诊断、转运及多模式治疗路径,为临床实践提供重要参考。医谱学术特此整理,以供临床参阅。

 

(文末识别二维码可获取原文)

 

要点速览⏩

 

? CS早期诊断与评估

 

CS的早期诊断至关重要,能否在早期准确诊断并及时进行干预,直接决定患者预后情况。

 

▲24小时内CS评估与管理路线图 

 

1.临床预警信号心原性休克的临床诊断需综合多种症状与体征。当持续性低血压、心率>100次/分钟、脉压低(SBP<25%)等情况单独或组合出现时,应怀疑CS。若患者出现肢端湿冷、毛细血管再充盈时间延长(>2s)、尿量减少(<30ml /h,或<0.5mL/[kg·h]),即使未出现低血压,也需考虑CS。进行呼吸状态的评估也很重要,若患者呼吸急促、端坐呼吸、动脉血氧饱和度降低等,可能提示充血或容量超负荷。一些细微体征如恶心、呕吐、腹痛、食欲下降等,可能反映胃肠道缺血。在实验室检查方面,应评估患者肝肾功能情况,包括检查静脉或动脉血气有无代谢性酸中毒,血乳酸是否升高,还可检测血清钠、高敏肌钙蛋白和NT-proBNP等生物标志物。

 

2.关键辅助检查中心静脉通路有利于测量中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度和通过肺动脉导管评估心脏及容量情况。每例疑似CS患者均应进行12导联心电图检查,并由经验丰富的临床医师进行经胸超声心动图或床旁心脏超声检查。患者出现ST段抬高型心肌梗死应尽早进行血运重建;出现心室收缩功能障碍、心包填塞、严重瓣膜性心脏病等情况应及时咨询相关专家。

 

3.快速筛查工具ACC编写委员会提出助记词“SUSPECT CS”作为快速筛查工具,涵盖早期诊断CS所需的最低必要标准,助力早期诊断。

 

Symptoms/Signs(症状/体征):意识状态改变(如意识模糊、淡漠)、胸痛/胸闷、肢端湿冷、脉压低(SBP<25%)、颈静脉压升高、肺部出现啰音、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿。

 

Urine output(尿量):少尿/无尿(尿量<30ml/h,或<0.5mL/[kg·h])。

 

Sustained hypotension(持续性低血压):SBP<90mmHg,平均动脉压(MAP)<65mmHg持续超过30分钟,或MAP较基线水平下降超过30mmHg,或应用血管活性药物和/或循环辅助装置支持下收缩压维持>90mmHg。

 

Perfusion(低灌注):乳酸水平升高(>2mmol/L),丙氨酸转氨酶(ALT)>200U/L或大于3倍正常上限,肌酐≥2倍正常上限,pH<7.2,不明原因的代谢性酸中毒。

 

Ecg/Echocardiogram(心电图/超声心动图):ECG和超声提示ST段抬高型心肌梗死(局部室壁运动异常),左心室(LV)和右心室(RV)扩张和收缩功能障碍,心脏瓣膜病变。

 

Congestion(充血):体格检查、影像学检查和血流动力学监测中发现容量超负荷和充血的体征,存在心室受累(左心室 vs 右心室 vs 双心室)。

 

Triage(转运):根据CS初始诊断及所在医院的可用资源,在初始稳定后可能需要转移到更高级别的护理(包括不同的机构)以进行进一步管理。

 

▲“SUSPECT CS”

 

需要强调的是,CS的早期识别诊断不需要侵入性血流动力学监测,但侵入性血流动力学监测通常有助于明确CS患者的心室受累情况和充血表现,并可指导治疗决策。一旦确诊,应根据SCAI(心血管造影与介入学会)心源性休克分期[A-E:风险期(at risk)、开始期(beginning)、典型期(classic)、恶化期(deteriorating)和终末期(extremis)]对CS的严重程度进行分类,强调早期识别(如SCAI B级)与动态评估。

 

▲ 依据SCAI分期的CS严重度分级

 

? CS转运策略与多学科团队协作

 

鉴于CS患者的病情危重性与复杂性,亟需构建基于多学科协作、规范化流程及系统性团队协作的临床管理体系。

 

1.医疗中心分级与转运策略:1级医疗中心需具备24/7心脏导管室、临时机械循环支持(tMCS)设备及心脏外科团队,可处理CS复杂病例(如ECMO、心脏移植)。2/3级医疗中心在初步诊断CS后,需根据SCAI分级快速决策转运,尤其对急性心肌梗死相关心原性休克(AMI-CS)血运重建后仍持续休克者。转运指征:SCAI C-E级、需tMCS或多学科团队支持、难治性多器官衰竭。

 

2.多学科CS团队:成员构成应包含心脏重症、心力衰竭/心脏移植、心脏介入、心脏外科、ECMO专家及姑息治疗团队。多学科CS团队应能快速启动救治流程(如“黄金1小时”内完成评估、血运重建或tMCS植入),并协调区域转诊。

 

? CS管理策略

 

1.初始处理

 

对于确诊CS的患者,建议将有创血流动力学评估与非侵入性心脏成像(如超声心动图或床旁超声,如可用)相结合,以更精确地描述CS患者的表型特征、评估休克的严重程度,并指导心脏重症监护病房中临时机械循环支持(tMCS)的升级和撤机决策。

 

2.药物治疗

 

CS患者常用的血管活性药物为正性肌力药和(或)血管收缩药(升压药)。血管活性药虽然可以恢复CS患者的血流动力学稳定,但会增加心肌耗氧量,增加心律失常风险,因此临床应用的总原则是最低剂量、最短疗程。

 

  • 正性肌力药:作为CS患者初始应用的正性肌力药,米力农与多巴酚丁胺的有效性和安全性是类似的,但二者的不良反应略有区别。米力农低血压发生率更高,而多巴酚丁胺心律失常发生率更高。

 

  • 血管收缩药(升压药):对于CS患者,应用正性肌力药后如果仍有低血压,可以考虑应用血管收缩药升高血压,维持重要器官的灌注。药物首选去甲肾上腺素,可以考虑多巴酚丁胺与去甲肾上腺素联合应用以增强心肌收缩力。

 

▲CS血管活性药物的使用

 

3.临时机械循环支持(tMCS)

 

在药物治疗效果不佳时,可考虑使用tMCS设备。尽管tMCS越来越多地用于治疗AMI-CS和心力衰竭相关心原性休克(HF-CS),但并不建议所有CS患者常规使用tMCS。目前,IABP、Impella® CP/5.5、HeartMate PHP可用于左心室辅助;Impella® RP可用于右心室辅助,VA-ECMO可用于左心室辅助和右心室辅助。

 

▲CS中常用的tMCS

 

基于SCAI分级系统进行风险分层,针对AMI-CS患者与HF-CS患者,现分别提出标准化团队协作诊疗流程,整合药物治疗与tMCS策略,为临床提供参考(见下图)。

 

▲AMI-CS患者管理

 

▲HF-CS患者管理

 

注意:其中一些拟议的治疗方法,尚未在大规模、多中心、随机对照试验(RCT)中得到充分验证,尤其是在HF-CS领域,还需开展进一步的前瞻性随机对照研究以验证其疗效与安全性。

 

4.重症监护管理

 

CS患者的重症监护核心要素包括:

 

  • 有创血流动力学监测;

  • 治疗CS的可逆性病因;

  • 减少tMCS和重症监护病房护理的并发症;

  • 管理因CS导致的终末器官损伤;

  • 尽快降阶侵入性治疗;

  • 多学科协作,决策CS患者护理的整体管理方案与目标,包括心肌恢复、先进疗法(如左心室辅助装置、心脏移植)、或姑息治疗/临终关怀。

 

在整个重症监护过程中,患者、医护人员及家属的共同参与具有重要意义。

 

? 总结

 

CS是一种血流动力学复杂综合征,其病因繁杂,具有较高的发病率和死亡率。临床需要高度警惕,尽早识别诊断,并根据风险分层及时启动药物和(或)tMCS治疗快速干预以改善预后。有创血流动力学监测可辅助治疗方案选择与支持强度调整。CS患者确诊后的24小时内,进行连续血流动力学监测对维持患者血流动力学稳定、恢复组织灌注及减轻终末器官损伤至关重要。标准化多学科团队协作模式已被证实能改善CS患者预后,并能根据患者具体情况,帮助其过渡到心肌恢复、先进疗法、姑息治疗/临终关怀阶段。

 

 

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整理/YC;编校/YI,lianger

本文为医谱学术原创文章,转载请标注来源

 

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