无症状重度主动脉瓣狭窄干预时机选择：最新Meta分析的启示

目前重度主动脉瓣狭窄（AS）患者临床管理的核心原则以症状出现为干预节点，对于左心室功能正常的无症状患者，指南推荐进行临床监测，直至症状显现后方启动主动脉瓣置换术（AVR）。这主要是由于目前观点认为无症状重度AS患者处于疾病的代偿期（C期），在此阶段，干预风险超过临床监测期间可能发生的不良事件风险（包括死亡、心力衰竭或不良左心室重构）。但这一传统诊疗范式近年来正受到挑战，之前两项针对无症状重度AS患者的外科主动脉瓣置换术（SAVR）试验（AVATAR和RECOVERY）显示，相较于临床监测，SAVR可显著降低全因死亡率（HR 0.65, 95%CI 0.47-0.89）与再住院率（RR 0.41, p=0.002）。围术期风险更低的TAVR尽管此前缺乏无症状人群证据，但EARLY TAVR试验的发布填补了这一空白。这篇Meta分析及时整合EARLY TAVR与EVOLVED研究的最新数据，纳入研究均为RCT，最大限度降低混杂偏倚与反向因果关系干扰。

值得关注的是，早期干预组卒中风险降低（RR 0.62, 95%CI 0.41-0.93）作为创新性发现，虽如作者所述缺乏直观生物学机制解释（如未发现瓣膜钙化栓塞减少或抗栓方案差异），但其临床意义值得深究。鉴于TAVR与SAVR本身可能增加围术期卒中风险（TAVR组30天卒中率2.3% vs SAVR组1.8%），早期干预策略相较保守监测反而显现卒中预防优势，这一悖论提示需重新审视AS自然病程中沉默性脑栓塞的累积效应。

本研究的结论指出，鉴于早期AVR能显著降低卒中风险（RR 0.62, 95%CI 0.41-0.93）与心衰住院率（HR 0.38, p<0.001），且未观察到明确危害，对于无症状重度AS患者，积极AVR策略可作为优选方案。这一结论虽有普遍认同，但在临床决策中仍需审慎考量以下维度：无症状重度AS患者早期干预生存获益未达显著性，生物瓣耐久性与年轻患者管理。期待这些问题在未来的研究中能够得到解答，总之目前的研究结果提示对AS患者的管理应逐渐从"症状驱动"向"风险预警"的范式转变。

近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已从最初针对外科高危患者的替代疗法，逐步扩展至低危患者。目前的指南推荐TAVR为有症状严重主动脉瓣狭窄（AS）患者的一线治疗选择。然而，对于无症状严重AS患者，临床管理仍以保守监测为主。无症状AS的自然病程具有高度异质性，部分患者可能长期稳定，但约1%-2%的年死亡率及潜在不可逆心肌损伤（如左心室肥厚、纤维化）使其管理充满争议。本研究通过整合4项随机临床试验（n=1427），提供了迄今为止最全面的数据支持，分析了早期主动脉瓣置换（AVR）与临床观察（CS）在无症状严重主动脉瓣狭窄（AS）患者中的疗效。

  研究显示，早期AVR显著降低了计划外心血管或心力衰竭住院（HR=0.40，95% CI: 0.30-0.53）和中风率（HR=0.62，95% CI: 0.40-0.97），这提示无症状患者可能通过早期干预避免急性事件，改善生活质量。

在全因死亡率（HR=0.68，95% CI: 0.40-1.17）和心血管死亡率（HR=0.67，95% CI: 0.35-1.29）方面，早期AVR与CS无显著差异，但存在中等程度的异质性（I²=61%和50%），提示不同试验纳入的患者年龄、合并症和疾病严重程度不同。例如，RECOVERY和AVATAR试验纳入了较年轻的患者，而EARLY TAVR和EVoLVeD试验则以老年患者为主，年轻患者可能从早期AVR中获得更大的生存获益，而老年患者可能因合并症较多而抵消了早期干预的优势。

本研究为无症状严重AS患者的管理提供了重要的循证依据，尤其是在心力衰竭住院和中风风险的降低方面。然而，由于研究缺乏长期随访数据，对于TAVR在无症状患者中的推广仍需谨慎，生物瓣膜耐久性（尤其年轻患者）、再干预风险及长期预后仍需在更多长期随访数据和个体化分析的支持下进一步验证。未来的研究应重点关注无症状人群的长期获益与风险平衡，以及不同干预方式（TAVR vs SAVR）的比较，以进一步优化临床决策。

主动脉瓣狭窄（AS）是一种持续进展的心脏瓣膜病，药物治疗效果不佳，手术干预（外科主动脉瓣置换/SAVR或经导管主动脉瓣置换/TAVR）时机是个重要问题。与其它瓣膜病一样，AS一旦进展到重度且出现相关症状（D期）或无症状但心功能已经失代偿即左室射血分数下降（C2期），就需要进行手术干预，且无论是SAVR还是TAVR，都累积了大量临床随机对照试验证据，并得到指南I类推荐。TAVR已经成为老年AS患者（D期和C2期）的一线治疗。但此前由于缺乏TAVR应用于C1期（重度AS但无症状且心功能处于代偿期即左室射血分数正常）患者的临床证据，2020年ACC/AHA心脏瓣膜病指南推荐，运动平板试验阳性患者及外科手术低危的跨主动脉瓣最大流速≥5m/s或脑钠肽水平＞3倍正常值或AS病变进展迅速的C1期患者可以接受SAVR治疗（2类推荐，A级证据），但并未对TAVR作为推荐；而2021年ESC/EACTS心脏瓣膜病指南则指出，上述患者SAVR或TAVR均可考虑。总之，现有指南对于C1期的干预指征较为保守。临床上症状是主观感受，特别老年人往往合并肺部等其他疾病，症状有时难以准确评估。所以这种“症状驱动干预”的策略值得商榷！近年来，越来越多证据表明，C1期AS患者随访预后不佳，可能需要早期手术干预。近期发表在JACC上的Meta分析纳入近年来发表的多项针对C1期AS患者早期干预与传统随访观察（“症状驱动干预”）的临床随机对照试验，结果显示早期干预（TAVR或SAVR）可显著降低心力衰竭住院率、非计划心血管疾病住院风险及卒中发生率。C1期AS患者术前心肌损伤往往更小，进行早期干预可更大程度地减轻心肌损伤进展，提高手术安全性，从而获得更好临床结局。这些最新临床证据无疑为TAVR（及SAVR）应用于C1期AS患者的早期干预策略提供重要依据，并且有望改写临床指南。这些研究进展也对AS患者全生命周期管理提出更高要求，特别是需要加强对无症状AS患者的筛查，通过建立多学科团队，完善培训、宣传和教育体系，以提高AS患者早期诊断率和治疗率，最大限度改善患者预后。