哈医大二院于波教授团队手术解析药物球囊应用新思路
目前来说，药物球囊的应用是冠脉介入治疗的优化和完善。临床上对于支架内狭窄、小血管病变、分叉病变以及出血高危患者，通常采用药物球囊来处理。哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授团队，针对复杂病例患者该如何应用药物球囊治疗，在严谨高效的团队配合下，针对术中出现的血肿病变临危不乱，临时改变诊疗策略，并成功为我们展示了一场完美的药球应用手术，值得我们学习和借鉴。
▲于波教授团队手术解析病例
本次患者术中造影图显示LAD和支架内有狭窄，以及对角支内也有狭窄。对于这类冠脉血管反复狭窄闭塞的患者，治疗策略又是如何？对此，于教授称这也是值得在本次大会上与诸位专家探讨的地方。
病历小结
46岁女性患者，于2015年以“急性心肌梗死”就诊外院后，在右侧冠状动脉（RCA）放置一个支架，术后一直未复发，直到2021年复发心肌梗死外院复查后，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对冠状动脉前降支（LAD）放置支架手术，并在术中尝试疏通RCA，未果后最终在LAD放置两个支架。
来我院后，患者冠脉部位可见“RCA一个支架，LAD两个支架”，并发患者RCA内支架闭塞，经过医院专家团队共同努力，最终成功打通RCA，并在RCA中间应用药物球囊扩张血管，近端放置支架。而本次手术因患者冠脉左侧血管造影显示回旋支（LCX）偏细，于波教授团队考虑到LAD中段的两个短支架，会造成支架内以及LAD近端到远端的一定程度的狭窄，拟对LAD血管和支架进行处理。
01 术前OCT解读
于淮教授对OCT影像进行解读，从远端参考血管来看直径比较细，前降支的过对角平均直径2.14mm。
▲前降支的过对角平均直径2.14mm
逐渐往近端走，可见一偏心形的纤维斑块（A）；又可见支架直径2.16mm，明显膨胀不良（B）；还有对角支开口部位（C）；以及双层支架交接部位2.37mm（D）和近端血管支架2.57mm，明显膨胀不良（E）。
▲OCT影像各个阶段图
近端血管直径平均2.82mm，远端血管直径平均2.09mm（不排除缺血的可能导致血管直径小）。
▲OCT影像近端和远端血管直径
02 手术操作
于波教授团队考虑到支架相对比较小，远端存在支架内狭窄，以及LAD远端血管和对角支情况，预处理选择对LAD远端用2.5mm后扩和近端用3.0mm后扩张到20mmHg，对角支用2.0mm半顺应性球囊预扩张到12mmHg。支架内全程用3.0mm再扩一次，然后用两个药球塑形。
▲术中药物球囊预处理
预处理后突现患者LAD支架远端发出穿隔支部位，出现小薄层血肿撕裂，从OCT角度对手术策略有做调整，遂选择安装支架治疗。
▲术中OCT示小血肿破裂
究其原因可能跟原始支架远端出现斑块，斑块挤开后出现夹层有关系，则安装2.25mm18mm的支架堵住破口再行OCT。
LAD支架内预处理后，用2.75mm药球将LAD扩张到理想程度，同时扩张后对角支对吻也最终完成，但是对于对角支口径略微窄，是否需要对其进行药球处理也进行了专业探讨。
搭支架后微导管FFR监测显示，LAD远端到近端从血肿时的0.77升高到0.86，对角支从术前的0.59升到0.88。最终造影显示，LAD狭窄程度得到缓解。
▲术后冠脉血管造影
根据FFR监测结果，于波教授团队在经过讨论后，根据OCT影像选用2.0mm药球低压贴靠在对角支病变部位，发挥药球最大的治疗效果。在随后的OCT影像中可以明显看到贴在对角支病变部位的药物颗粒。
▲术后对角支OCT
03 术中讨论
1.何种预处理？
于波教授针对该患者LAD支架内狭窄，就诊疗策略与现场专家进行探讨。中国医科大学附属盛京医院牛铁生教授认为，RCA支架闭塞或再狭窄与支架的大小关系密切，在支架介入之前做IVUS非常重要，该患者左侧支架也有狭窄，可能跟支架选择偏小有一定关系，也可以看出患者对支架的反应不太理想。对于内蒙古自治区人民医院刘喜教授提出的患者支架内处理方式以及预扩、后扩、切割球囊（cutting balloon）等问题，于波教授介绍患者LAD远端血管2.0mm左右，可以借用2.5mm后扩球囊将支架内或支架外扩开，对于近端LAD则选用3.0mm扩张，最少也得2.75mm将内部扩完。
候静波教授说对于预处理，需要借助OCT影像综合考虑是选择cutting、棘突球囊或者后扩打到多大的口径，是需要观察OCT影像远端和近端参考血管直径以及内膜的性质，如果是纤维增生，先用棘突球囊或cutting，再进行后扩；如果是动脉粥样硬化相对来说比较软，则可以直接用后扩囊来做，总的来说取决于内膜的性质。
2.支架内再狭窄原因？
结合OCT影像图，武汉大学人民医院陈静教授认为，支架内再狭窄一方面要了解远端参考的终末血管直径，来判断支架是否有选小的可能性；另一方面近端支架的内腔如果在2.3-2.5mm之间，如果原始支架在2.5mm，主要问题还是跟支架选择偏小关系密切。哈尔滨医科大学附属第四医院张明宇教授根据患者支架内狭窄膨胀不良的数据，肯定了药物球囊应用的基础因素，他还认为患者不止支架内有狭窄。对此，候静波教授解释说支架远端有1-2mm的狭窄，可能跟支架选小使血管内增生累及到支架外有关系，可以通过预处理后再OCT观察远端情况。
刘喜教授认为对于支架内再狭窄的情况，临床上很难把支架扩张到理想的管腔面积，后扩是否可以起到有效的作用？候静波教授说道，该患者最主要原因也是原有支架选择过小，在内膜增生的体积不是很多时，对于钙化而言有一定难度，但纤维增生则相对容易一些，再加上患者RCA同样出现了再狭窄的问题，确认也是跟支架选择偏小和支架内闭塞，后来根据OCT指标比较完美的完成了后扩，这也在一定程度上增加了这次手术的信心。
广州市红十字会医院李丽教授提到对于支架内再狭窄，药球起到了很好的辅助作用，比较棘手的则是支架两端的再狭窄，这本身也跟药球两端再狭窄的发生率比较高有关系。对这种病变的处理，是选择预扩张之后，若没有夹层则用药球扩张后覆盖，还是选择接支架，其后果就是支架会越来越长，而且支架重叠越多，以后再狭窄的发生率也会更高。
对此，于波教授跟候静波教授给出相同方案，鉴于此患者相对年轻，从动脉粥样硬化斑块的负荷不是很重，本次也是采取跟RCA一样的处理方式，尽可能充分预处理，通过OCT确认近端和远端是否有大夹层，若没有则用药物球囊，尽量不再接支架，避免反复狭窄和闭塞。从造影上看到患者LAD是70%狭窄，对角支开口是80%狭窄，FFR显示LAD 0.65mm，对角支 0.59mm，从循证医学角度来说严重缺血，进一步考虑影像学分析狭窄的原因。
候静波教授还分析道，临床上年轻女性LAD中段会有负性重构，在此基础上搭支架容易狭窄，尤其是比较局限的狭窄病变，对于这类斑块负荷比较重的患者，会影响支架膨胀，这也是造成远期再狭窄的主要原因，相对于正性重构，负性重构处理难度更大。
3.对角支分支血管的处理？
陈静教授提出疑问，该患者FFR显示LAD和对角支严重缺血，考虑到相对年轻患者对心脏和血管功能的远期需求，是否会采用final kissing-CRUSH双支架术式的对吻技术？候静波教授回道，该患者主支毫无疑问选择药物球囊，着重考虑的也是主支和分支的孰先处理问题。欧美和我国的专家共识存在分歧，国外主张先处理分支再处理主支，而我国建议先处理主支，再处理分支进行final的对吻技术，这也是比较符合我院的术式，也会使分支的支架相对来说更稳定一些。
支架内再狭窄累及到分支的情况很常见，分支狭窄在开口位置，是否会用两个药球业内观点不同，李丽教授认为，手术原则是尽量少碰分支，如果血流状态很好，病变不长，跟开始放完支架后狭窄程度差不多，则不去处理分支，相反则会用药球处理分支，远期不良事件也会减少。
04 术后总结
1.药物球囊优势显而易见
（1）极大降低因支架植入而带来的抗血小板治疗成本和时间，术后只需要服用1-3个月的双联抗血小板药物，很大程度上减少出血事件的风险（包括脑出血和消化道出血事件）。
（2）术后无异物残留体内，降低患者的心理负担。
（3）为患者后续诊疗留有更大的操作空间：一旦再狭窄可以再植入支架，或者为搭桥预留落脚点。
（4）使得分叉病变的治疗更简单。
2.相对药球也有它的局限性
对主支血管或优势血管使用药物球囊要特别谨慎，任何球囊扩张都可能导致血管夹层或撕裂，例如本例手术中识别出LAD支架远端发出穿隔支部位，出现小薄层血肿撕裂，则选用支架植入补救。但有时血管损伤造影不容易显影，容易遗漏，术后一旦发现急性血栓或血管闭塞其结果可能是灾难性的。
