北三心声第16期 | 68 岁食管癌患者再遭「缩窄性心包炎」，病因与治疗谜团待破！

• 目前诊断

1.缩窄性心包炎

2.心律失常-阵发性心房颤动、心房扑动

   射频消融术后

3. 冠状动脉粥样硬化

4. 食管胸下段鳞癌

       食管癌术后、放化疗后

• 治疗用药

胺碘酮静脉泵入控制房颤发作；静脉利尿（布美他尼）；多烯磷脂酰胆碱、绿汀诺保肝治疗；瑞代肠内营养800ml；双侧胸腔穿刺引流；秋水仙碱0.5mg QD抗炎治疗。

回顾该患者病史，患者先后接受3个周期的新辅助化疗，继以5周疗程的放射治疗，后续又完成2个周期的PD-1免疫治疗。在排除可能导致缩窄性心包炎的常见原因，如结核感染相关和自身免疫相关的原因后，基于现有临床证据，目前病因学分析主要集中于以下两种可能性：

根据胸外科专家会诊意见，患者接受的食管癌手术属于姑息性切除，其病理学评估显示手术切缘未达根治标准，且纵膈淋巴结转移灶未完全清除，故存在转移可能。影像学检查结果提示：1）心脏核磁共振与PET-CT均证实存在全心包积液；2）心包膜可见结节样异常增厚，代谢活性增高，符合转移性病灶的影像学特征。

临床分析认为，肿瘤心包转移虽需纳入鉴别诊断，但并非导致患者病情的唯一因素。其依据在于转移性心包病变的典型表现（如大量血性积液或弥漫性结节浸润）在本例中并不显著，患者以心包缩窄为主要临床表现。

心包转移可作为病情进展的合并因素之一，但需进一步通过心包穿刺活检或随访影像学检查明确病变性质，同时排查其他可能导致心包缩窄的病因。

回顾患者的心包炎和病史，考虑该患者的心包炎可能与放疗或PD-1治疗相关。

（1）放疗：经多学科会诊讨论，放疗科专家认为放射性心包炎通常具有以下特征：①时间窗多在放疗后3~6个月出现，该患者的时间节点与之相符；②发病部位以临近左心房部位为主。

然而本例患者存在以下不符合点：①临床观察显示，即使接受70Gy以上高剂量放疗的患者也鲜见放射性心包炎发生，而本例仅接受45Gy剂量；②病变范围表现为全心包受累，而非典型的局限性改变。因此，单纯用放射性心包炎难以合理解释当前病情。但需要指出的是，放疗可能通过免疫检查点激活机制参与疾病进程。此外，虽然食管癌发生弥漫性心包转移的临床案例较为罕见，但结合患者病史，仍需考虑肿瘤性心包病变的可能性。

（2）PD-1治疗：该患者既往接受PD-1抑制剂治疗，可能在放疗的协同作用下，使得第二次PD-1给药时与放疗的时序效应形成近似同步治疗。值得注意的是，患者首次PD-1治疗后NT-proBNP水平升至500 pg/mL，而第二次治疗后显著升高至2000 pg/mL，提示PD-1治疗的重复暴露可能与心肌损伤的累积效应相关。

综上。考虑免疫检查点抑制剂相关心包炎的可能。但由于患者肿瘤分期较晚（未行根治性手术），目前无法完全排除肿瘤复发或转移的可能性，需结合影像学及心包病理进一步鉴别。