绝地逢生：逆向介入巧用微导管联合长肩球囊开通三支病变CTO

病史特点：

患者中年男性，病程长，逐渐起病。

现病史：

入院10+年前，患者活动后或者饮酒出现胸闷，位于上胸部，持续数分钟至半个小时左右，无出汗，无肩背部不适，服用速效救心丸可缓解，无晕厥黑朦，无咳嗽、咳痰，无反酸、烧心，无腹痛、腹泻，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等不适，期间上述症状反复发作，病程中未规律随访及用药，2+月前，患者再次出现上述症状，入院后完善动态心电图检查提示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，平均心率 75次/分；大于2.0秒R-R间期共0次，最长R-R间期1.176秒，房性早搏13次。

慢病史：

高血压10+年，最高血压160mmHg，病程中规律随访及用药，控制尚可。2型糖尿病10+年，病程中规律随访及用药。

体格检查：

体温：36℃       脉搏：68次/分       呼吸：20次/分       血压：117/82mmHg，神志清楚，查体合作。颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，呼吸节律规则，双侧触觉语颤正常，叩音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音。心脏心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，各瓣膜区无震颤，心界不大，心率 68 次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。

检验结果：

心电图检查：

窦性心律

右束支传导阻滞

侧壁ST-T异常

可能心肌缺血

胸导联低电压

异常心电图

实验室检查：

BNP：22.40 pg/ml

肌钙蛋白：28.70 ng/ml

高敏肌钙蛋白：20.40 ng/ml

肌酸激酶：2.64ng/ml

抗凝检查无异常

血脂：

甘油三酯 4.48 mol/l

总胆固醇 6.84mol/l

高密度脂蛋白胆固醇1.36mol/l

低密度脂蛋白胆固醇4.16mol/l

空腹血糖：7.79 mol/l

手术过程：

选择6Fr AL0.75指引导管提供稳定支撑，首先尝试正向开通RCA CTO病变。

圆锥支送入VersaTurn导丝加强指引导管稳定性，在微导管辅助下，送入SION导丝尝试通过病变未果。

前向导丝升级技术，应用XT-A、Gaia2、JUDO3导丝反复尝试，最终XT-A通过RCA闭塞段送至远端。

前向造影提示导丝位于RCA真腔内。

圆锥支球囊锚定支撑下，先后用1.0*5、1.5*9、2.0*12球囊扩张闭塞病变。

行IVUS检查示导丝全程位于真腔内，右冠弥漫性斑块。

用2.0*15球囊扩张后，造影示血流TIMI3级。

再次行IVUS检查，近端预扩张不充分，球囊再次扩张近中端病变。

于RCA近中段植入3.5*33支架1枚。

依次用3.5*12、4.0*12 球囊后扩张支架

手术结果：

术后造影示RCA血流TIMI3级，支架膨胀良好，未见夹层血肿。

LM：可见LM－肺动脉瘘；

LAD：中段完全闭塞（CTO）；D1 近端60-70%狭窄；间隔支向LAD远端提供自身侧枝；

LCX：中远段细小迂曲；OM1 90%狭窄；LCX向RCA远端提供侧枝；

RCA：可见圆锥支－肺动脉瘘；RCA近中段支架通畅。RCA远端疑似侧枝供应间隔支（显影时间较短）。

手术过程：

指引导管6Fr  EBU3.5送至左冠口，工作导丝送至D1，在微导管辅助下用XT-A、Gaia2、Pilot200、Gaia3导丝反复尝试，未能通过闭塞段。

沿工作导丝送入IVUS导管至D1，作为正向指引，提示LAD开口处导丝位于真腔内。

前向导丝升级，使用Gaia2、Gaia3、CP12导丝反复尝试未能通过病变，导丝远端与自身侧枝显影不重叠，考虑导丝在LAD远端未走行于真腔内。

正向无法开通，6Fr  SAL1.0指引导管于RCA行对侧造影可见RCA远端经间隔支向LAD提供侧枝循环，考虑启动逆向开通。

考虑逆向侧枝路径成角大、迂曲，选择一般微导管可能无法通过病变，遂选择目前市面外径最小的HighTrack1.5Fr 150cm微导管进行尝试。

通过高选择性造影（Tip-injection）确认远端侧枝循环。

推送HighTrack微导管至LAD闭塞远端，经微导管Tip-Injection示微导管位于逆向真腔内。

逆向工作导丝顺利到达病变远端，但是无法通过病变。此时启动导丝升级，更换导丝时可见HighTrack微导管全身显影，对于逆向开通病变中判断微导管的位置起到增加安全性的作用。

逆向导丝升级，尝试使用XT-A、Gaia2、Gaia3逆行通过闭塞段。

逆向导丝通过LAD闭塞段进入LAD近端，HighTrack微导管此时无法进一步跟进，遂送入IVUS导管送至D1，明确逆行导丝位于LAD近端真腔内。

逆行导丝顺利进入正向指引导管内。

TIP-IN技术，逆向导丝进入前向微导管内，沿逆向导丝送入前向微导管并通过闭塞段进入远段真腔后，经该微导管送入工作导丝，建立前向通路。

沿前向微导管送入工作导丝，调整至LAD远端，造影示位于真腔内，撤出右侧逆行系统。

尝试使用1.0*5mm普通预扩球囊未能通过病变，遂使用狭窄通过性优势比较明显的1.25*10mm SC Aeronava长肩球囊，顺利通过病变扩张后，再次送入1.5*12mm、2.0mm*12的球囊进行预扩张。

LAD送入IVUS示导丝全程位于真腔内，病变处多发纤维钙化斑块，测量病变处直径和长度指导支架型号选择。

LAD支架需跨过D1，且D1开口存在狭窄，容易受压闭塞，因此扩张D1，使用Ryujin Plus 2.0*20mm处理对角支病变。

于LAD近中段植入支架1枚 3.0*30mm。

支架术后IVUS

支架膨胀贴壁良好

扩张LAD中远段后，造影示中段可见心肌桥。

2.0*25mm药物球囊扩张LAD中远段。

处理OM病变，2.0*30mm药物球囊扩张，完成手术。