“北三心声”|第19期：2例肿瘤患者出现"心"问题，北三MDT团队揭秘心肌损伤背后的真相！

2025-08-13 19:00:00

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2025年7月21日，北京大学第三医院心内科重磅推出的《北三心声》栏目——第19期精彩再度袭来。在本期的大查房活动中，专家们将目光聚焦于2例肿瘤患者继发心肌损伤的患者，病因究竟为何？该如何治疗？

让我们紧跟北京大学第三医院多学科领域权威专家，深度剖析！

病例详情

病例1

患者35岁男性，主诉发现肌钙蛋白及心肌酶异常升高1月余。

病例资料、临床检查及诊治过程

现病史

患者1月余前于肿瘤治疗期间发现肌钙蛋白及心肌酶异常升高（北大肿瘤医院），肌钙蛋白I 150pg/ml（正常值＜34.2），肌酸激酶471 U/L（38-174），肌酸激酶同工酶8.19 ng/ml（＜5）。药物减量并再行2周期化疗后复查肌钙蛋白I 913.3 pg/ml，肌酸激酶246 U/L，肌酸激酶同工酶6.3 ng/ml，无胸闷、胸痛、活动后呼吸困难，无头晕、头痛、大汗等不适，遂就诊于我院门诊，查心电图未见明显异常，完善心脏核磁提示左房面积27.2cm2（增大），右房面积27.33cm2（增大），各室壁厚度及运动幅度未见明显异常，延迟扫描见左室侧壁心尖段局限性病变伴水肿，为进一步诊治收入院。

既往史、个人史、婚育史、家族史

患者于2019年确诊左上臂腺泡软组织肉瘤，于北京大学人民医院行手术切除，术后发现肺部转移，长期应用PD-1药物治疗，2024年因肿瘤耐药于北京大学肿瘤医院入组使用PD-1/1L-2α抗体融合蛋白，初始剂量3mg/kg，后减量至1mg/kg；继发甲状腺功能减退，平素口服优甲乐100ug/d；否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脑血管病，否认精神类疾病，否认输血史，否认肝炎、结核、疟疾病史。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查

T36.0℃，HR 88次/分，RR18/分，BP109/76mmHg。身高182cm，体重84kg，BMI25.4kg/m2，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界无扩大或缩小，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部未及压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，4次/分；双下肢未见明显水肿。

辅助检查

2025年2月27日测肌钙蛋白Ⅰ10.36 ng/ml(正常＜0.023)、肌钙蛋白T 0.069 ng/ml（正常＜0.1）、肌酸激酶 203 U/L（正常38~174）、肌酸激酶同工酶4.5 ng/ml（正常＜5）。超声心动图提示存在左房增大，心电图结果正常。左室声学造影提示左室心肌应变未见明显异常，左室整体GLS -18.4%。

初步诊断

1.左室侧壁心尖段局灶性病变性质待查

肿瘤药物相关心肌损伤？

2.腺泡软组织肉瘤

3.甲状腺功能减退

诊治过程

入院后行常规辅助检查，发现血常规白细胞、血小板、中性粒细胞、嗜酸性和嗜碱性粒细胞均升高；生化方面，肝肾功能正常，但总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇、超敏CRP均升高；在心肌酶方面，肌钙蛋白T 和TSH水平升高。

由于患者入院后存在心肌病变，因此对心肌梗死进行筛查，结合心电图、心肌酶等指标，并且造影发现除冠脉前降支近段存在狭窄，余无异常，排除急性心血管事件导致的心肌病变的可能。心脏核磁提示左室胸壁心尖段局灶性病变伴水肿，双心房增大。随后请肿瘤心脏病MDT团队会诊，考虑亚临床的心肌损伤明确，不排除与抗肿瘤药物相关，建议谨慎评估及后续治疗。

目前治疗

目前给予心肌损伤对症支持治疗；针对高血脂给予阿司匹林100mg qd、普伐他汀40mg qn；甲状腺功能减退给予优甲乐100ug /d，内分泌会诊建议改为100ug qod+125ug qod。

北京大学肿瘤医院谨慎评估后考虑患者肌钙蛋白水平存在假性升高，因此继续进行了后续的抗肿瘤治疗，药物进行减量，并密切监测心肌酶、肌钙蛋白、心脏核磁。

查房目的

由于2025年4月15日复查心脏核磁较前进展，因此本次查房旨在明确患者心肌损伤的原因，确定后续治疗方案。

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病例2

患者为青年女性，慢性病程，急性加重，主诉发现心肌损伤标志物升高半年，活动后呼吸困难1周。

病例资料、临床检查及诊治过程

现病史

患者半年前于北京大学肿瘤医院入组IB1363临床试验，基线检查即发现肌钙蛋白Ⅰ升高，应用4周期化疗，期间规律监测，第五、六周期减量用药，仍提示肌钙蛋白Ⅰ、CK-MB升高。患者1周前无明显诱因出现活动后呼吸困难，休息后可缓解，伴少尿、下肢水肿，查NT-ProBNP4387.16pg/ml，胸部CT提示肿瘤较前进展，双侧胸腔积液，右侧为著（主要病变侧），外院予静脉甲泼尼龙180mg静点，进一步就诊于我院急诊，考虑心力衰竭、肿瘤药物相关心肌损伤，予利尿、营养心肌等支持治疗，为进一步诊疗收入我科。自发病以来，精神、睡眠、食欲可，尿量减少，大便正常，体重近期无明显变化。

既往史

左下肢腺泡软组织肉瘤病史，手术切除后，目前规律应用PD1/IL-2a双特异抗体融合蛋白治疗。

体格检查

T36.3℃； HR70次/分；RR18/分；BP 109/77mmHg；双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界无扩大或缩小，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平坦，腹部未及压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，4次/分。

辅助检查

患者自入组以来，TNI处于轻度升高范围，对应的NT-proBNP也是异常；之后在每次肿瘤药物化疗之前查心肌酶学，TNI都处于升高状态，截至第五次治疗前已经涨到了294.4，当时考虑调整了抗肿瘤药物治疗剂量，TNI峰值较前下降，但仍处于高位状态，同时2025年4月9日患者入院时出现了心衰的临床表现，紧急复查NT-proBNP上升至了4387.16。

患者入院后血常规检查存在轻度贫血、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞下降至0。在生化方面，患者出现了肝功能异常；同时NT-proBNP和肌钙蛋白T、白介素-2/-4均升高。其余未见明显异常。

患者超声心动图提示，二尖瓣前叶略厚与后叶对合不良，可能存在二尖瓣功能学问题，随后进一步食道超声证实，未见明显瓣膜异常，二尖瓣和三尖瓣仅存在轻度反流。

目前治疗

（1）激素治疗：甲泼尼龙180mg3天（共5天）+甲泼尼龙80mg 3天；（2）三磷酸腺苷、糖+维生素C、辅酶Q10、曲美他嗪营养心肌；（3）心衰方面给予利尿剂治疗。

查房目的

明确患者心肌损伤原因，确定后续心肌炎诊疗方案及肿瘤药物治疗是否能够继续。

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病

例

总

结

病例特点

首先，两位患者均为年轻人群，且均因抗肿瘤接受了PD1/IL-2a双特异抗体融合蛋白药物治疗后表现出心肌损伤。第一个患者症状较轻，表现为心肌标志物升高，核磁检查也显示出异常。第二个患者症状较重，出现了劳力性呼吸困难、活动耐量下降，下肢水肿等心衰症状。

对这两例患者进行的详细检查，出现了两个值得关注的现象，即嗜酸性粒细胞和血小板水平升高，这两个指标的升高在入组的患者中相当常见，同时心脏核磁可见心肌病变伴水肿。此外，结合患者临床症状及相关检查，第一例患者肌钙蛋白升高大概率为假性升高。

病因分析

目前，结合两例患者临床症状及相关检查，心肌炎病变诊断明确，结合患者临床症状及相关检查，从病因上考虑如下：

1.免疫检查点抑制剂相关心肌炎：患者接受PD-1特异性抗体治疗3~6个疗程后出现心肌炎，考虑与药物相关。典型免疫治疗相关心肌炎多表现为弥漫性心肌损伤，但本组病例中一例患者表现为局限性病变，较为罕见。目前，亚临床心肌损害的心脏磁共振（CMR）检查数据有限，相关临床观察及循证医学证据不足，需进一步评估。

2.冠状动脉小血管栓塞、血管痉挛：两例患者有高脂血症危险因素，有肿瘤高凝状态，病程中均有出现血小板反应性升高，且同时使用1L-2特异性抗体可诱发冠脉痉挛可能，有出现小血管栓塞、闭塞可能，且此类情况仍需考虑与药物使用相关。但冠脉造影目前暂不支持。

3.嗜酸性粒细胞增多性心内膜炎：如Loeffler心内膜炎，该病典型病程可分为三期：炎症坏死期、血栓形成期和纤维化期。该病在病程进展中可能出现心电图异常及肌钙蛋白升高，超声心动图可显示心内膜增厚及附壁血栓形成，心脏磁共振检查则可见广泛的心内膜下延迟强化。然而，结合第一例患者临床表现轻微的特点，其表现与该疾病的典型病程特征不符，故目前暂不考虑此诊断。

因此，目前综合分析，免疫检查点抑制剂相关心肌炎的可能性更大。同时，对于该两例患者，接下来需要考虑的是下一步心肌炎的治疗方案，以及能否继续使用PD1/IL-2α特异抗体融合蛋白药物进行抗肿瘤治疗。

病

例

讨

论

检验科分析

对于第一例患者，外院检测显示肌钙蛋白I异常升高，但经免疫沉淀法处理后水平有所下降，提示肌钙蛋白I水平异常升高可能存在免疫检测干扰。然而，我院采用肌钙蛋白T检测发现，其水平由0.497 ng/ml降至0.35 ng/ml，未呈现显著下降趋势，表明该患者肌钙蛋白升高为真性升高，存在心肌损伤。

肿瘤科分析

结合两名患者的临床特征及治疗史分析，二者既往均接受过免疫检查点抑制剂治疗且未出现心肌炎等不良反应，但在改用双特异性抗体药物PD-1/IL-2α特异抗体融合蛋白后相继发生心肌病变。根据其临床表现与药物作用机制推测，PD-1/IL-2α特异抗体融合蛋白可能通过过度清除调节性T细胞或游离CD25，导致IL-2代谢障碍，引发血清白介素-2水平异常升高引发心肌损伤。

针对该两例患者免疫检查点抑制剂相关心肌炎的治疗，建议考虑通过拮抗白介素2受体下游的信号来干预。尽管临床指南提及CD25单克隆抗体的潜在应用价值，但由于其存在双向免疫调节作用，目前暂不推荐常规使用。作为替代方案，JAK抑制剂因其对IL-2R下游JAK-STAT信号通路的选择性抑制作用，已被证实可用于免疫性心肌炎的治疗，尤其是在传统免疫检查点抑制剂相关心肌炎中，可作为激素治疗失败后的二线选择。此外，需要特别强调的是，糖皮质激素仍是当前免疫相关心肌炎的一线治疗方案，特别是在病情危重的情况下，其非特异性免疫抑制作用可快速控制炎症反应。然而，长期使用激素可能导致激素依赖性和显著不良反应，因此在临床实践中需严格把握适应证，并制定个体化的减量方案。目前综合来看，较推荐JAK抑制剂。

心内科分析

结合患者年龄、临床表现及辅助检查结果综合分析，这两例患者出现的心肌病变高度怀疑为双抗药物PD1/IL-2a双特异抗体融合蛋白的药物相关不良反应。从现有临床数据评估，该药物的抗肿瘤疗效亦未达预期，具体表现为：1）肿瘤结节进展；2）治疗期间新发相关并发症。需特别说明的是，PD1/IL-2a双特异抗体融合蛋白目前尚处于Ⅱ床试验阶段，其有效性仍需进一步验证。基于现有两例患者的治疗反应（包括心肌损伤及肿瘤控制不佳），从心血管获益-风险比角度考虑，建议终止该药物治疗。理由如下：即使该药物可能具有潜在的抗肿瘤作用，但进行性心肌损伤可能导致心力衰竭，最终严重影响患者预后及生存质量。

第一例患者虽未表现出明显的心力衰竭症状，但已存在明确的心肌损伤证据，并伴有心脏形态学改变，基于此，建议启动抗心力衰竭药物治疗，首选ACEI类药物以延缓心室重构；若患者合并窦性心动过速（心率＞100次/分），可联用β受体阻滞剂以控制心率并改善预后。第二例患者为明确的重度心力衰竭，需严格遵循心力衰竭诊疗指南进行规范化治疗，目标是在停药后实现心脏功能的部分或完全恢复。

在血流动力学稳定的前提下，两例患者均需接受个体化的对症支持治疗，包括改善微循环、预防冠脉栓塞和抗凝治疗等。

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