病例分享丨阵发性房颤患者的心脏康复治疗1例
【主诉】患者女性，53岁，因“反复阵发性心悸 10 余年”就诊。
【现病史】患者于10余年前反复出现心悸，伴有乏力、头晕、胸闷不适，无晕厥，无下肢，无明显肩部等放射不适，持续时间约几分钟至几小时不等。曾行心电图诊断为阵发性房扑、房颤，后偶有阵发性心悸发作，反复行动态心电图检查无房扑、房颤发作。2024年7月再次出现心悸，约7~10天发作一次，曾自我监测有2次房颤发作，在外院行心电图明确为心房颤动，为进一步诊治，于2024年8月来我院门诊诊治。
【既往史】无高血压，无糖尿病，无心梗、无脑梗，无肥厚性心肌病，无肺栓塞，无心功能不全、无甲状腺功能异常，无瓣膜病史，无瓣膜置换术病史，无肺纤维化病史，无肿瘤、无中重度肺动脉高压、无贫血、无肝肾功能不全，无消化道出血、咯血，无肿瘤、无风湿免疫性性疾病。
【个人史】出生于原籍，无地方或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史；按时接种疫苗。自从1993年开始有打网球习惯，每周2~3次，每次2~3小时。睡眠时有欠佳。
【婚育史】适龄结婚，家庭和睦，配偶体健。
【家族史】否认糖尿病家族史，否认冠心病家族史，否认脑梗死家族史。
【入院查体】T：36.4℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：115/75 mmHg,体重：60 kg，身高：163 cm，BMI：22.58 kg/m2。神志清晰，无特殊面容，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无双下肢水肿。周围血管征阴性。
【辅助检查】
1.实验室检查
血常规、肾功能、电解质、甲状腺功能三项、凝血功能、肝功能两项未见异常；
2. 心电图
心电图结果示：① 心房颤动；② r波上升不良。
图1 患者心电图
3. 动态心电图
① 窦性心律；② 偶发性房性早搏和室性早搏。
图2 患者动态心电图
4. 超声心动图
心内结构未见异常。
图3 患者超声心动图
5. 食道超声
未见心房血栓。
图4 患者食道超声心动图
6. 头颅磁共振
未见脑梗塞病灶。
图5 患者头颅磁共振
【诊断】
1. 阵发性心房颤动[血栓栓塞危险评分0分，出血危险评分0分，EHRA（欧洲心律学会）症状评分2a，轻度 正常日常活动不受房颤相关症状影响]。
【门诊诊疗经过】
患者开始服用胺碘酮片150 mg，每日一次，发作时服用300 mg，睡眠欠佳时服用唑吡坦（思诺思）。
患者面临如下问题：① 经过服用上述药物后，患者仍然自觉时有心悸不适，约每周2~3次，发作时间最长可达几小时；② 服用胺碘酮转复效果不佳，遂停止服用胺碘酮；③ 同时患者不同意行射频消融术。
如何才能改善患者心悸和减少房颤反复发作，遂启动心脏康复治疗。
【门诊Ⅱ期康复】
1. 心理评估
GAD-7：1（无焦虑） PHQ-9：1（无抑郁）。
2. 营养评估
表1 营养评估
3. 睡眠评估
睡眠监测结果不符合睡眠呼吸暂停综合征。
表2 睡眠评估
4. 运动评估
评估内容：① 有氧耐力评估；② 平衡性评估；③ 肌力评估（抗阻评估）；④ 柔韧性评估。
表3 虚弱和非虚弱患者不同的Ⅱ期康复评估方法
SPPB评估正常；柔韧性评估正常。
心肺运动试验（CPET）评估有氧运动耐力结果如下。
图6 患者运动心肺试验
从四个部分对心肺运动试验的结果进行解读。
呼吸交换率（RER）1.22。
峰值摄氧量（peak VO2）：1650 ml/min，占115% pred (正常>84%)，VO2/kg 27.5 ml/ （kg·min）。
无氧阈时摄氧量（AT VO2）：1140 ml/min，占79%VO2pred（正常40%~80%），VO2/kg 19.0 ml/ （kg ·min）。
心血管功能
运动心电图变化：各导联ST段未见缺血型改变，未出现心律失常等。
心率：rest 78，peak 156，1分钟心律恢复25；恢复期心率变时功能正常。
氧脉博（O2 pluse）：10.4，占108%pred(正常≥80%），运动中持续上升。
△VO2/ △WR： 11.58m/（min·w），标准值为10，持续上升。
血压：rest 120/70 mmHg；peak 190/80 mmHg，BP正常上升。
通气和灌注
呼吸储备BR：剩余41%（正常＞30%），最高呼吸频率34次/分（正常＜40 次/分）。
VE/VCO2@AT：23（正常＜34）， VE/VCO2 Slope 21.9（正常＜30）。
PetCO2：35.4 mmHg（正常＞32），运动中正常增加。
SpO2 运动中正常。
整体功能：① 运动耐量正常；② 运动心功能分级A级。
心脏：标准心电运动试验阴性。
肺脏：① 静态肺功能正常；② 运动中换气肺功能正常。
心脏神经调控：正常。
运动风险评估：属于低危组。
图6 运动危险分层
患者于2024年12月24日开始Ⅱ期运动康复。
1. 心理处方、戒烟管理
患者自评无焦虑抑郁，暂观察，定期随访，患者无吸烟史，避免吸入二手烟。
2. 睡眠处方
保持规律作息，环境舒适，合理饮食，避免过饱，运动与睡眠时间隔4-6小时，睡眠欠佳时加用思诺思
3. 营养处方
根据膳食营养治疗总原则：确保食物品种丰富，动物性食物充足，建议每日摄入15克大豆或其等量豆制品。
4. 药物处方
根据CHA2DS2-VASC评分为0分，不予抗凝，平均心室率为68bpm，无需控制心室率，发作未服用胺碘酮。
5. 运动处方
根据患者评估结果，遵循FITT-VP原则，给予了中等强度的间歇性有氧运动（MIIT）治疗，共完成36次；总处方如下：
运动频率（F）：每周3次（隔天一次）
运动强度（I）：根据CPET结果，52 W起始，逐渐提升，用自觉疲劳程度分级11~14分作为主观指导,最高为72 W。
运动时间（T）：每次运动28~40 min
运动方式（T）：功率踏车。
运动训练记录如下：
图7 Ⅱ期康复记录
图8 患者康复过程
1. 患者症状
患者诉心悸发作症状减少，根据患者可穿戴电子设备提示患者房颤发作次数减少。
图9 患者可穿戴电子设备数据
2. 相关危险因素控制情况
表4 康复前后相关数据对比
3. 心脏彩超康复前后数据对比
图10 患者康复后心脏彩超
表5 康复前后心脏彩超数据对比
4. 动态心电图康复前后对比
表6 康复前后动态心电图数据对比
图11 患者康复前后动态心电图
5. 康复前后CPET结果对比
图12 患者康复前后CPET
表7 患者心肺运动试验康复前后情况对比
6. 睡眠评估
表8 患者睡眠评估康复前后评分对比
1. 该患者诊断和临床情况，是否适合心脏康复？
根据《心房颤动患者心脏康复中国专家共识》中指出， 非永久性AF患者进行每周中等强度耐力运动200 min，结果显示心肺适能与AF风险间存在负相关，心肺适能越高，心律失常复发率越低，心肺适能每提高1MET，AF复发风险降低13%。轻、中强度运动对AF的预防和治疗作用是肯定的。2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》中指出，适当强度运动预防房颤发生，与房颤患者长期心血管死亡和全因死亡风险下降相关。患者有可以行运动康复的指南依据。而患者的代谢当量>7Met，可以进行居家康复，但由于患者担心进行体育锻炼期间房颤发作，所以选择在心脏康复科进行心脏康复。
2. 该病例最大的特点是什么？
患者为53岁女性阵发性房颤患者，通过个体化心脏康复治疗实现症状改善的过程。基于2024 ESC指南推荐（Ⅰ类证据），患者接受了为期3个月的中等强度间歇训练（MIIT）方案。康复后患者自觉心悸发作次数明显减少，房颤负荷减少，降低心血管风险。
1. 研究显示，中、高强度体力运动增加房颤风险。该患者有规律运动习惯，在康复训练期间如果保持每周4~6小时打网球，根据运动FITT-VP原则，该患者如何制定运动处方以便控制运动总量？
答：患者为阵发性房颤，根据研究过量运动会诱发房颤的发生，所以该患者在进行运动康复期间是建议患者停止打网球，继续进行康复锻炼。患者心脏康复危险分层评为中危组，根据这个患者的病史和结合《2022心脏康复分级诊疗中国专家共识里面的运动康复危险分层》应该为低危组；第二，患者虽然根据CHADS2-VASc评分为0分，但是考虑患者运动康复是为了转复，房颤发作时间超过48小时，根据指南转复前后均需要抗凝治疗。
2. 经过36次康复治疗后患者肌肉量较前有所下降，是否可加入适当抗阻运动？
答：有氧运动是会消耗患者的肌肉，而抗阻运动则会增加肌肉力量质量，不同的运动所产生的作用是不同的，该患者通过有氧运动后肌肉质量下降，肌肉偏少，是有进行抗阻训练的指征。
病例来源：广东省人民医院；作者广西壮族自治区民族医院 温丽娜（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；审核专家：广东省人民医院心内科 马欢教授
参考文献
[1]2023心房颤动诊断和治疗中国指南：中华心血管病杂志 2023 年6 月第 51 卷第 6 期
[2]心房颤动患者心脏康复中国专家共识： 中华内科杂志2021年2月第60卷第2期
[3]2022心脏康复分级诊疗中国专家共识：中国介入心脏病学杂志2022年 8 月第30卷第 8 期
[4]2024 ESC Guidelines for the management of atrial ffbrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal (2024) 45, 3314–3414.
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