“北三心声”第22期丨暴发性心肌炎患者“多措治疗”后心功能仍未恢复，下一步诊治何去何从?
2025年9月1日，北京大学第三医院心内科重磅推出的《北三心声》栏目——第22期精彩再度来袭。在本期的大查房活动中，专家们将目光聚焦于一位暴发性心肌炎患者，“多措治疗”后心功能仍未恢复，下一步诊治该何去何从?
让我们紧跟北京大学第三医院多位权威专家的诊疗思路，深度剖析这一特殊病例病情，共同探寻下一步精准、科学的治疗方案。
◾ 现病史
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◾ 既往史、个人史及家族史
• 既往史：18天前外地出差出现腹泻，水样便，无发热，2天左右缓解。肝血管瘤10余年。
• 个人史：无吸烟、饮酒史。左氧氟沙星过敏史。月经规律，LMP：2025-06-03，已婚，育有1女。
• 家族史：否认家族性遗传病史，否认早发冠心病家族史。
◾ 入院检查
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◾ 入院诊断
心源性休克
暴发性心肌炎
心律齐
心脏不大
心功能IV级（NYHA分级）
急性胃肠炎
肝血管瘤
病例特点
本例患者为中年女性，2025年6月27日无诱因持续性发热，经抗生素治疗后体温虽有间断回落但仍反复。6月29日出现消化系统症状，腹痛腹泻、水样便伴恶心呕吐，为胃内容物，仍有发热。6月30日于发热门诊检查发现TnT、CKMB、CK、NT-proBNP均显著升高，转诊至急诊科。完善血气分析显示血乳酸2.07mmol/L，心电图可见广泛导联ST段抬高，超声提示左室各壁中段至心尖部运动减低，LVEF 48%，在急诊接受ECMO循环支持并进行气管插管后，转入CCU病房。
综上，该患者急性病程，有前驱感染史及心肌损伤标志物的升高，同时心电图出现类心肌梗死样表现，NT-proBNP与超声心动图均提示存在心衰，血乳酸水平轻度升高提示可能存在外周灌注不足，因此入院诊断为暴发性心肌炎。
诊治过程
CCU团队对该暴发性心肌炎患者采取了以生命支持为依托的综合救治方案。
➤IABP植入
入院后第一天（07-01）患者继续接受ECMO循环支持，血压波形示层流，完善超声心动图提示主动脉瓣开瓣困难，遂立即植入IABP以减轻心脏后负荷，患者血压波形好转，持续IABP循环支持。
➤抗心律失常
在ECMO+IABP及小剂量血管活性药物治疗下，患者间断出现快速性心律失常，呈宽大QRS心动过速和室性心动过速交替出现，IABP反搏受限。在对因治疗过程中，充分镇静镇痛，间断给予胺碘酮、利多卡因治疗，患者心率逐渐稳定。
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➤急性左心衰治疗
入院后第三天（07-03）夜间患者出现粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音，复查胸片双肺渗出明显，提示急性左心衰，立刻上调ECMO支持力度，血流量3L/min，并与患者家属沟通后，启动床旁CRRT治疗。待患者血压、心率稳定后，尝试降低ECMO转速（血流量2L/min），并予多巴胺0.5μg/kg/min治疗，复查显示患者血气、血压与心率均较为稳定，心功能仍较差。
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查房目的
1.患者入院治疗十天，但其心功能并未得到显著改善。针对当前CRRT联合激素及丙球蛋白治疗，有何优化治疗建议？
2.是否应该对患者进行心肌活检，以明确其病理分型？
3.是否需要考虑Impella和其他心脏辅助装置，以及心脏移植？
优化治疗建议
患者暴发性心肌炎诊断明确，但病因诊断尚未明确。暴发性心肌炎分为三型：（1）淋巴细胞型：是最常见类型，病毒感染、ICIs诱发后多见。（2）嗜酸性粒细胞型：药物及食物过敏诱发或Kounis综合征相关多见。（3）巨细胞型：一种罕见的心肌炎类型，病情重，预后差（在发病60天时，巨细胞型暴发性心肌炎患者的心原性死亡及心脏移植的发生率为62.5%），约20%的巨细胞型心肌炎患者伴有自身免疫性疾病。
大多数淋巴细胞型心肌炎患者在发病一周左右达到症状高峰期，经过充分有力的激素支持治疗后，病情通常会开始好转。而本例患者经规范、足量的激素支持治疗后，虽然心律失常及心肌水肿得到明显改善，但是整体心脏功能，左右心的收缩和舒张功能均较差（LVEF 15%，右室TAPSE 6mm）。另外考虑到其血常规中嗜酸性粒细胞并未升高，排除了嗜酸性粒细胞型心肌炎的可能性，因此推测该患者可能为巨细胞型心肌炎。
从《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南》（2024版）中推荐的药物以及器械支持来看，该患者均应用得比较充分（ECMO循环支持+IABP+CRRT+有创机械通气+药物治疗等），符合暴发性心肌炎“以生命支持为依托的综合救治方案”。
在尚未获得病理证据前提下，综合患者病史及起病以来的各项检查报告分析，高度怀疑其为巨细胞型心肌炎，在无相关禁忌证的情况下，可以尝试给患者应用免疫抑制剂（环孢素和硫唑嘌呤）进行治疗，同时注意维持其他脏器稳定，为后续可能的心脏移植创造良好条件。
心肌活检
《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南》（2024版）及2020年AHA发布的暴发性心肌炎诊治科学声明中均明确提到：对于暴发性心肌炎推荐积极进行心肌活检，以明确病因、病理类型和心肌损伤状态并指导临床治疗（ⅠB）。此外，心内膜心肌活检是巨细胞心肌炎诊断的金标准。
对于本例患者，在取得患者及家属同意的情况下，可在导管室内或床旁超声引导下进行心内膜心肌活肌来明确诊断，采取更有针对性的治疗，并指导患者预后。同时考虑到患者病情仍较危重，也可暂时不行心内膜心肌活检。在实际诊疗中，需结合具体情况进行选择。
长期器械支持or心脏移植
目前采用的ECMO循环支持+IABP是一种过渡治疗措施，若不可行，下一步心脏替代治疗是必要的，包括持久性心室辅助装置和心脏移植。指南中明确提出，Impella适用于急性心肌梗塞引起的急性心力衰竭或心源性休克，大多数患者在4-7天内恢复。由于暴发性心肌炎恢复时间不能确定，大部分还是推荐ECMO+IABP的治疗。在减负治疗效果不佳的情况下，可考虑增加Impella，ECMO+Impella比ECMO+IABP更为有效。
本例患者经过十天生命支持下的充分治疗，目前的减负治疗可控，但是心功能仍未见明显改善，高度怀疑可能是巨细胞型心肌炎，心脏移植是其最重要的终点选择。若患者10-14天内心功能仍未恢复，心肌恢复的可能性较低。在长时间ECMO+IABP的辅助下，患者出现多器官衰竭的风险，以及ECMO并发症的发生风险均在增加，一旦其心功能或其他脏器状况恶化，可能会失去心脏移植机会。因此，建议与患者家属进行充分沟通，积极联系有心脏移植中心的医院，为后续可能的心脏移植做准备。
暴发性心肌炎起病急骤，病情进展极其迅速，死亡风险极高。根据我国近年来实践经验和研究证据，采用“以生命支持为依托的综合救治方案”能显著提高患者存活率，并改善长期预后。本期大查房通过精彩的病例讨论，不仅体现出北京大学第三医院心血管内科在暴发性心肌炎救治方面的高水平，也为类似的暴发性心肌炎临床诊治提供了宝贵经验。
图源：视频截图，本文为医谱学术原创，转载请标注来源
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