JACC丨阜外医院郭晓刚教授团队：二叶式主动脉瓣外科修复术后反向文氏现象——长期随访

患者33岁男性，因发现心脏杂音2个月入院（2021年5月21日）。当时体格检查于第三肋间闻及2/6级舒张期杂音；ECG显示窦性心律，PR间期174 ms，QRS波时限100 ms，额面QRS电轴正常（图1A）；动态心电图监测结果显示，在运动诱发的窦性心动过速期间，出现间歇性不完全性右束支传导阻滞（RBBB）伴电轴右偏（图1B）；超声心动图显示BAV脱垂伴重度主动脉瓣反流，左心室轻度扩大（舒张期前后径：58 mm），左心室射血分数为65%。患者既往体健，无相关疾病史。

患者住院期间的心电图

注：（A）入院时。（B）术前运动性窦性心动过速时出现不完全性右束支传导阻滞。（C）手术后立即显示不完全的右束支传导阻滞。

2021年5月26日，患者在全身麻醉和低温体外循环下对BAV进行了手术修复。术中使用涤纶补片制作成形环稳定主动脉瓣环，折叠脱垂的主动脉瓣叶。术中盐水测试及经食管超声确认瓣膜功能良好（仅微量反流）。体外循环总时间192分钟，主动脉阻断时间135分钟。成功脱离体外循环，放置心外膜起搏导线。

术后ECG示窦性心律伴不完全性RBBB，电轴正常。超声显示主动脉瓣形态正常，微量反流。术后第3天因心律平稳拔除心外膜起搏导线。然而，在术后第6天（2021年6月1日），患者诉突发心悸，ECG显示心律不齐和间歇性宽QRS波群（图2），几分钟后恢复正常。约4小时后发生晕厥，远程监护显示AVB，间歇性交替通过左或右束支传导，进而演变为全心停搏，最长停顿达7.4秒（图3C）。

图2 术后第6天患者出现心悸时的心电图

图3 远程监测的连续心电图

注：（A） 第一次和（B） 第二次AVB；（C） 心脏骤停7.4秒

患者心电图显示QRS波成组出现，怀疑存在文氏现象。窦性心律规整（PP间期600 ms），脱落P波（P2）重叠于前序T波。P波后出现的窄QRS波为经房室结正常下传的心室激动，而宽QRS波（呈左束支阻滞形态）需鉴别其起源：是经房室结前传的激动伴差异性传导，亦是交界性逸搏。P1与后续宽QRS波之间保持固定的PR间期（360 ms），证实二者存在传导关系，可排除逸搏可能。

在3:2文氏周期中，长RR间期后的首个PR间期（360 ms）显著长于短RP间期后的PR间期（200 ms），表现出RP间期与PR间期呈正相关关系，符合反向文氏现象的特征。然而存在矛盾现象：较长PR间期后出现宽QRS波（室内传导阻滞），而较短PR间期后反而传导正常。

图4 反向文氏现象示例

该表现表面上类似“超常传导”现象（即次极期前收缩传导正常而基础传导较差），但患者术前及术后均未见真正房室传导障碍，且窦性心律及房室传导功能基本正常，不符合典型超常传导的诊断标准。

因此，综合心电图表现与临床资料，反向文氏现象之诊断明确。

对患者紧急植入临时起搏器。经7天密切观察，未再出现传导阻滞，遂移除临时起搏器。经与患者充分沟通后，其拒绝永久起搏器植入方案，予以出院。

随后，在为期4年的随访期间，患者未再发生晕厥且日常活动正常。于心脏电生理门诊行3个月、6个月及每年动态心电图复查，均显示不完全性右束支传导阻滞（图5）。

图5 4年随访时心电图显示不完全右束支传导阻滞