GW-ICC/AHS.25 | 肺动脉高压介入与影像评估新进展：从精准诊断到个体化干预

广东省人民医院/广东省医学科学院荆志成教授系统回顾了房间隔造口术（BAS）在重症动脉性肺动脉高压（PAH）中的应用价值。尽管早期术后24小时死亡率达7.1%，1月死亡率高达14.8%，但通过优化患者选择与围术期管理，BAS术后平均生存时间可达5年，显著优于预测平均生存时间的2.5年。

BAS的核心机制在于通过建立右向左分流，将部分右心血流引入左心系统，配合氧疗改善左心灌注和抽吸，改善重要脏器氧供，增强利尿剂等药物的疗效。在适应证方面，BAS主要适用于世界卫生组织（WHO）心功能分级III~IV级、经充分和优化的内科治疗（≥3种靶向药物）仍为高危、持续右心衰或反复晕厥、拟行肺或心肺联合移植但病情不稳者。

围术期管理是BAS成功的关键。采用分次逐级扩张策略，从5~6 mm球囊开始，每次增加2~4 mm，最大至16 mm，每次扩张后密切监测血氧饱和度和血流动力学变化5分钟。应注意预防低氧血症，当动脉血氧饱和度下降5%~10%时立即给予氧疗，必要时使用储氧面罩或高流量氧疗。对于术后可能出现的低血压，采用强心药物和血管活性药物支持，同时密切监测心包填塞等严重并发症。

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心傅立军教授深入探讨了经导管Potts分流术在儿童重症肺动脉高压治疗中的技术优化与临床效果。相较于BAS，Potts分流具有三大优势：能更加有效降低肺动脉压力，改善右心功能；不会导致冠状动脉和脑组织缺氧；不会产生矛盾性血栓。

Potts分流的手术方法主要包括：（1）外科手术Potts分流：左肺动脉（LPA）与降主动脉（DAO）直接并排吻合，或采用带瓣管道、Gortex管道连接；（2）动脉导管支架植入；（3）主动脉和左肺动脉之间穿刺打孔后植入覆膜支架。

国际多中心回顾性研究（n=110）显示，Potts分流术后5年生存率与肺移植相当，且能显著降低静脉靶向药物的持续输注率。然而，支架再干预是长期管理的主要挑战，单中心长期随访数据显示，术后6年再干预率达79%。

总之，在有条件的PAH诊治中心，经导管Potts分流术是安全可行的，可以为年长儿和成年重度肺动脉高压患者提供新的治疗选择，而多学科团队的协作是手术成功的重要保证。经导管Potts分流术可以取得与外科Potts分流术相似的即刻效果，并且具有手术创伤小、恢复快等优点，但其长期效果还有待进一步随访研究。

中国医学科学院阜外医院李静惠教授指出，心脏磁共振（CMR）在评估右心功能与PH治疗反应方面具有重要作用。在评估PAH患者预后方面，CMR参数具有强大预后价值，如：右心室射血分数（RVEF）每降低1%，在22个月的随访期间临床恶化风险增加4.9%，在54个月的随访期间死亡风险增加2.1%。右心室收缩末期容积指数（RVESVI）或右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）每增加1 ml/m2，临床恶化风险分别增加1.3%和1%，死亡风险分别增加0.9%和0.6%。左心室每搏输出量指数（LVSVI）或左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）每减少1 ml/m2，死亡风险分别增加2.5%和1.8%。

基于上述预后价值，CMR参数已被纳入国际指南的危险分层体系。根据ESC/ERS指南，RVEF>54%为低危，37%~54%为中危，<37%为高危；SVI>40 ml/m²为低危，26~40 ml/m²为中危，<26 ml/m²为高危；RVESVI<42 ml/m²为低危，42~54 ml/m²为中危，>54 ml/m²为高危。

为了提高CMR的准确性，应重点关注几方面。首先是扫描质量，应提前调试及预实验、解剖定位规范，并提供患者关怀；其次是图像后处理分析，应熟悉右心生理学及血液动力学，对分析数据进行内部质控验证；第三是扫描方案设计，确定主要观察终点、精简方便、考虑多中心机器型号差异。

南京市第一医院张航教授系统介绍了肺动脉去神经术（PADN）的作用机制和临床研究进展。PADN是一种经皮肺动脉介入治疗技术，由南京市第一医院陈绍良教授国际首创，利用特定的导管将射频能量传递到肺动脉外膜的交感神经，使得神经髓鞘消失、轴突融合，从而抑制交感神经活性、增加心排出量、降低肺动脉压力、抑制肺动脉病理性重构、改善患者运动耐力和心脏功能，进而实现一次微创手术长期获益的效果。

对于第一大类PAH 患者，PADN-CFDA研究（n=128）显示，PADN联合PDE-5抑制剂治疗组在术后6个月6分钟步行距离（6MWD）改善显著优于假手术组（Treatment effect 33.8，P<0.001），特别是在中/高风险患者中，PADN组6MWD增加74.0米，而假手术组仅增加46.5米（P<0.025）。此外，中/高风险患者在PADN组的肺血管阻力（PVR）改善更加显著（-6.1 WU vs. -2.0 WU），临床恶化率显著降低（2.4% vs. 20.0%，P=0.039），NT-proBNP水平改善也更显著。

对于心衰合并毛细血管后和前混合性肺高压（CpcPH）患者，PADN-5研究（n=98）显示了令人鼓舞的结果。在3年随访期内，PADN组临床事件（心血管死亡及再住院）显著下降；6个月及3年时，PADN组6MWD及NTpro-BNP显著改善；在HFpEF-CpcPH亚组中，3年随访，PADN显著改善运动耐量、心功能及临床终点事件。

目前，PADN技术已在中国和欧盟获批，并获得了美国FDA突破性器械认定和CMS医保覆盖。此外，PADN的全球多中心临床试验正在积极推进。随着更多循证医学证据的积累，PADN将成为PAH治疗体系中的重要组成部分。