广东省人民医院荆志成教授团队应用ScienCrown瓣膜成功为一名近90岁高龄患者完成无CT评估下急诊TAVR手术
主诉：胸闷痛6天，加重1天。
现病史：患者入院前6天出现胸闷痛并加重，急性心衰休克来院，并行紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。急诊超声心动图提示：主动脉瓣极重度狭窄并轻-中度反流。
术前诊断：1、主动脉瓣重度狭窄伴轻-中度反流；2、心源性休克；3、肾功能不全3期。
超声心动图：主动脉瓣环内径20mm，瓣口峰值流速5.6m/s，主动脉瓣峰值跨瓣压差126mmHg，平均跨瓣压差75mmHg，开放受限，关闭欠佳；主动脉瓣反流，彩束面积4.3cm2。
心电图：
1、急诊行插管后，转运导管室。
2、根据床旁下肢血管超声检查，选用右侧股动脉为主入路，左侧股动脉为辅入路。
3、由于患者无法耐受增强CT检查，故TAVR手术在经胸超声测量及DSA综合评估下进行，其中瓣膜尺寸的选择尤为关键。根据术前超声测量瓣环内径20mm，初步选用18mm球囊进行预扩。根据术中造影、球囊预扩张情况进一步选定植入瓣膜尺寸。
4、考虑患者既往COPD，无法获取清晰准确的超声影像，且术前无法进行精准CT评估，为保障手术过程安全与瓣膜精准植入，需要为患者挑选一款入路友好、容错率高、适配性佳的瓣膜。经团队讨论决定选用全可回收自膨短瓣ScienCrown系统进行植入。
根部造影：可见开放受限，反流明显
AL1导管+直头导丝顺利跨瓣
导管测压：跨瓣压差高达120mmHg
18mm球囊预扩：可见无腰有漏，经评估决定装载TAVTF25瓣膜
输送系统顺滑过弓
瓣下1mm初始定位
瓣膜释放至全展开位
全展开位评估：锚定区呈直筒状，瓣架中段微收腰，瓣膜形态佳
打平瓣架后造影评估：瓣架形态佳，植入位置可（接近0位），可见瓣周漏，冠脉显影可
考虑瓣膜形态与位置均可，备球囊后扩处理方案，决定进行瓣膜脱钩，可见瓣膜脱钩稳定无位移
回收挂钩
22mm球囊后扩：可见瓣膜形态明显改善
造影评估：瓣膜形态与位置理想，瓣周漏明显减少，导管测量跨瓣压差12mmHg
外周造影评估
术后超声
TAVR术后床旁超声描述：主动脉瓣位生物瓣位置、形态、回声、活动正常，生物瓣功能良好，主动脉瓣峰值跨瓣压差从术前126mmHg降至7mmHg，平均跨瓣压差从术前75mmHg降至3mmHg。心功能明显改善，LVEF恢复至73%，左室壁运动正常。
在该手术过程中，不仅缺少CT影像的精确评估，术中超声影像清晰度也不佳，手术难度倍增，每一步操作都需要术者团队凭借精湛的技术、丰富的经验和紧密的配合来完成。最终荆志成教授团队凭借对术中评估的精准分析、手术操作的精细把控以及ScienCrown瓣膜的性能优势，顺利突破急诊TAVR难题。
术后小结：急诊TAVR需考量的五大核心问题
急诊TAVR手术的挑战主要有哪些？
急诊TAVR患者往往伴有血流动力学不稳定、多脏器功能不全等问题，手术风险与并发症发生率较高。且在手术过程中遇到的未知因素众多，如无CT评估外周入路情况、无法精准选择球囊和瓣膜的型号、无法预估冠脉闭塞的风险等等，均会进一步增加手术难度。对于术者团队的应急处理、手术操作、协作配合、麻醉要求也会更高。尤其是术前病例的精准评估和策略制定是急诊TAVR手术的难点所在，其影响着介入瓣膜型号的选择，增大瓣膜尺寸匹配的难度，同时无法精准把控手术过程中瓣膜最佳位置的植入，进一步增加术中并发症的发生可能。
TAVR术前是否必须进行增强CT检查评估？
准确的影像学评估是TAVR手术成功的基础与关键，精准的CT评估可以显著提高手术成功率，减少患者并发症。在条件允许情况下，所有拟行TAVR手术的患者均应接受CT检查。但在急诊TAVR情况下，由于患者病情危急，往往无法在术前完成所需的增强CT检查。此时，我们可以选择其他替代评估方法，如超声检查以及术中血管造影等，以快速获取必要的解剖信息，制定手术策略。
对于无法耐受增强CT检查的患者，如何进行外周血管入路评估？
在该病例中，术前采用床旁下肢血管超声检查评估两侧股动脉内径、血管钙化等情况，以初步制定TAVR入路选择方案。同时可完善颈动脉超声评估作为备选方案。完成穿刺后，通过术中血管造影进一步明确双侧髂股动脉入路情况，可选择条件更好的一侧进行手术。此外，我们可以选用短支架瓣膜，对于未知的挑战性外周入路条件尤其是在系统过弓、跨瓣时更顺滑更安全。
在无精准增强CT评估、无清晰超声图像情况下，如何制定选瓣策略？
在患者高龄且无法进行准确CT测量和获取清晰超声图像的情况下，我们需根据术中造影、球囊预扩张情况进一步综合选定植入瓣膜尺寸，同时避免过于积极或过于保守的瓣膜选择策略从而发生瓣环破裂或瓣周反流问题。由于无法精确评估患者的瓣膜位置、投照角度、冠脉条件等解剖信息，术中瓣膜植入可能出现多次定位、多次调整的状态，或即刻冠脉阻挡等紧急情况。因此，我们需要选择一款容错率较高的瓣膜。
为保障急诊TAVR手术过程安全与瓣膜精准植入，如何选择容错率较高的瓣膜？
选用一款具备可回收功能的自膨胀式瓣膜可获得更高的容错率，尤其是100%全释放与全可回收功能的自膨短瓣，即使无术前CT评估，仍可为术者团队提供充分的操作空间，便于术中实时调整与评估。即使瓣膜初始定位不理想，在完全释放后仍可回收重新释放，这一特性显著降低了手术风险，让术者团队能够更从容地实现精准植入。此外，在术前未能评估冠脉风险的情况下，植入短支架瓣膜可减少对冠脉通路的遮挡，并保留更优的冠脉介入通路。
专家简介
· END ·
专业的心血管医生学术交流平台
版权及免责声明：
本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人，未经许可，禁止进行复制、传播、展示、镜像、转载、摘编等。经授权使用，须注明来源，否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系
发表留言
暂无留言
输入您的留言参与专家互动