EF值明显降低患者TAVR一例

基本情况：患者，54岁，男性，主因“胸闷、气喘2年，再发1周”入院。患者2年前无明显诱因出现胸闷、气喘，端坐呼吸不能平卧，休息状态下即有明显的呼吸困难，遂前往当地医院住院治疗，行心脏超声检查，结果示：左心功能不全，左心扩大，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流。诊断为“慢性心功能不全急性加重，心功能III级，扩张型心肌病”，给予药物治疗后好转出院，胸闷、气喘症状反复发作，多在快走时出现，慢步走时无明显不适，2024-03-08患者到当地医院门诊复查时，行心脏超声检查，结果示：EF26%，主动脉瓣狭窄（重度）伴反流（轻度）；左心扩大；心功能不全；二尖瓣反流（轻度）。患者为求进一步检查和治疗来我院就诊，我院心脏外科评估外科手术风险高，以“主动脉瓣狭窄（重度）”收入我科。

既往史：冠状动脉粥样硬化病史2年，有慢性胃炎病史6月。否认有高血压病史。否认有糖尿病病史。否认有高脂血症病史。否认有脑血管病病史。否认外伤手术史。否认药物过敏史。

入院查体：T 36.5℃  P 71次/分  R 18次/分  BP132/72mmHg神志清， 精神可。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率71次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音。双下肢无水肿。

辅助检查：入院（2024-03-14）心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。

入院后（2024-03-17）行超声心动图检查，结果示：1、主动脉瓣二叶瓣畸形；主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度），升主动脉增宽，左心增大（左室舒末内径62mm，收末内径56mm），左室壁运动普遍减低，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左心功能减低（EF22%）。

术前CT评估：功能性二叶瓣，左右融合嵴伴钙化，瓣叶增厚，瓣环径26.5，LVOT：28.7，瓣上可打开至23左右，窦部空间可，双侧冠脉开口高度可，主动脉弓大弯侧无明显钙化，双侧髂股动脉内径偏细，右侧股动脉分叉位于股骨头平面中部，左侧股动脉分叉位于股骨头平面中下1/3，建议右侧股动脉入路。

CT影像：

患者取平卧位，局麻镇静，颈内静脉置入中心静脉置管，测中心静脉压3cmH2O，左侧桡动脉穿刺置管监测动脉压力。术区无菌消毒铺巾，穿刺右侧桡动脉并置入6F鞘管，超声引导下穿刺双侧股动静脉，右股动脉预置两把Proglide缝合器，左侧股动静脉留置6F鞘管。将Lunderquist加硬导丝送至升主动脉，沿加硬导丝送20F GORE动脉鞘管。将临时起搏漂浮电极经右股静脉送至右室心尖部位，测试起搏器工作良好。予肝素6000单位，ACT大于250s。经左股动脉置入6F猪尾导管，在释放体位下行主动脉根部造影。经右侧桡动脉送脑保护装置分别在左颈总动脉、头臂干动脉释放保护。经右侧股动脉送入6F JL4.0造影导管造影提示：左前降支未见明显狭窄，TIMI血流III级；回旋支未见明显狭窄，TIMI血流III级。送入6F JR4.0造影导管造影提示：右侧冠脉未见明显狭窄，TIMI血流III级。在AL2导管指引下，直头导丝跨瓣至左心室，沿导丝送猪尾导管至左心室，测得跨瓣压差50mmHg。经猪尾导管送入塑形后的加硬导丝送至左心室内，沿加硬导丝送启明L26主动脉瓣系统至主动脉瓣处，在释放体位下释放至工作状态，经猪尾导管行主动脉造影示瓣膜定位良好。继续完全缓慢释放瓣膜。送入20×40mm球囊至主动脉瓣，在180次/分起搏下，收缩压下降至50mmHg时行球囊扩张，扩张无明显腰征。主动脉造影示瓣膜支架膨胀良好，微量瓣周漏。撤出输送系统。经胸超声评估主动脉瓣位为人工瓣回声，位置固定，瓣叶活动良好。主动脉造影提示主动脉无夹层、出血。行造影提示腹主动脉、髂动脉、股总动脉未见明显异常，缓慢撤出20F大鞘管，缝合右侧股动脉穿刺点，保留右侧临时起搏器并固定良好。

术后第二日复查超声心动图：EF39%，TAVI术后 人工支架瓣膜功能正常，瓣周漏（少量），左心增大，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），升主动脉内径增宽。

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