JACC: Case Reports丨复旦大学附属华山医院心内科：NSTEMI患者急诊PCI手术策略再思考

现病史：患者41岁男性，持续胸痛1天，周六晚被送入急诊，可平躺，肺部未闻及湿啰音，血压150/110mmHg。入院查心电图示广泛前壁导联的ST段压低，下壁导联Q波伴T波倒置（图1）。实验室检查结果：高敏肌钙蛋白0.161 ng/mL，CK-MB 8.94 ng/mL，NT-proBNP 779.20 pg/mL（其他检查结果见表1）。诊断为非ST段抬高型心肌梗死（Killip 分级 I 级），GRACE 风险评分110分。

既往史：2型糖尿病2年，口服降糖药治疗；高血压1年，间歇拉西地平治疗，两种疾病均控制不佳。无吸烟史，偶尔饮酒。

鉴别诊断：对于诊断为前壁NSTEMI的患者，必须排除后壁STEMI（ST段抬高型心肌梗死）。

给予患者阿司匹林（300 mg）和替格瑞洛（180 mg）双联抗血小板治疗，皮下注射依诺肝素（0.4 mL）抗凝，每12小时一次，并连续给予硝酸异山梨酯注射液扩冠治疗，将收缩压维持在100~120mmHg目标范围内。同时给予小剂量β受体阻滞剂（美托洛尔12.5 mg，每日2次）控制心率，减少心肌耗氧量。治疗后患者胸痛症状缓解。

周日上午患者胸痛再发，舌下含服硝酸甘油未缓解，心电图显示V3至V6导联ST段轻度抬高，T波倒置，I、aVL导联R波振幅降低（图2），进行急诊PCI。

冠脉造影示：冠状动脉弥漫性粥样硬化斑块，左前降支（LAD）次全闭塞，回旋支（LCx）中段存在一处模糊病变，TIMI血流接近正常3级，右冠状动脉为LAD提供侧支循环（Rentrop 3级）。

基于动态心电图变化情况进行综合分析，确定LAD为罪犯病变，成功植入药物洗脱支架进行治疗，并对第一对角支进行了血管成形术。术后患者胸痛缓解，转入CCU。

由于LCx存在一个不明确的潜在不稳定病变，予以连续抗凝治疗3天。患者住院期间未再发胸痛。

5天后，为患者进行第二次PCI，旨在处理LCx病变。冠脉造影显示，LCx中段模糊病变部位闭塞，术中于病变处植入药物洗脱支架，成功实现血管再通。