葛均波院士：“回眸过去，昂扬向前——致敬TAVR 20周年”

2022年是TAVR技术应用20周年，在12月2日开幕的龙江心血管病学术会议上，复旦大学附属中山医院葛均波院士以“回眸过去，昂扬向前——致敬TAVR 20周年”为题，做了精彩报告，回顾了心脏瓣膜病介入治疗的发展历程，阐述了TAVR技术的发展及应用现状，并对未来的发展趋势提出展望。

1989年，丹麦年轻医生H. R.Anderson完成第一例猪经导管主动脉瓣植入，但这种方法在当时并不被接受，研究文章多次被主流杂志拒稿，终于在1992年，《European Heart Journal》杂志接受并发表了这篇文章，但是在这之后的几年该技术并没有进一步发展。

直到2002年，Alan Cribier教授在法国完成全球首例经皮主动脉瓣植入术（TAVR），开启瓣膜疾病介入治疗新纪元。手术对象为57岁严重症状性主动脉瓣狭窄（AS）患者，考虑到不稳定的血流动力学和其他合并症，当时外科手术团队拒绝为其行瓣膜置换手术。鉴于这种情况，Cribier教授考虑对其行经导管主动脉瓣置换术。幸运的是，手术取得了成功，首次证明了AS患者TAVR手术的可行性，为心脏瓣膜疾病未来介入发展指明了方向。

历史回眸1：TAVR器械不断迭代

2002-2019：TAVR器械发展演变

历史回眸2：里程碑临床研究逐步开展，证据不断累积

2010年，新英格兰医学杂志发表了第一篇TAVR治疗与保守治疗比较的研究，结果表明，对于无法耐受外科手术的AS患者，接受TAVR治疗相较于传统药物治疗有着更低的死亡率。2011年，PARTNER IA证实对于高危患者接受TAVR治疗的效果不比外科手术差，且不良事件率更低，接下来又进行了低危患者、中危患者治疗的相关研究。同期，也进行了关于自膨胀瓣膜的一系列研究。这些研究结果的公布，给经导管瓣膜治疗提供了足够的医学证据，对今天TAVR技术的发展有着巨大的推动作用。

历史回眸3：TAVR安全性逐步提升

围手术期死亡率从前期的6.3%下降到目前的0.4%，且其他不良事件发生率也逐渐降低，患者预后大大改善。

历史回眸4：TAVR适应证逐渐拓宽

对STS数据库中14万例主动脉瓣狭窄患者中进行的统计分析显示，高风险患者（STS评分>8%）占6.2%，中风险患者（STS评分为4%~8%）占13.9%，低风险患者（STS评分<4%）占79.9%。随着临床证据的积累，大部分证据向低危过渡。

2021 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南：对无症状AS患者，推荐更早期、更积极干预。

既往指南对于无症状的重度AS处理，要求LVEF<50%，且仅推荐SAVR手术，而2021指南将标准提高到LVEF<55%，且SAVR或TAVR均推荐。

对于其他无症状的重度AS，包括极重度AS（平均压差>60mmHg或者跨瓣流速>5m/s），极度瓣膜钙化或进展迅速，BNP升高3倍以上，既往指南仅推荐SAVR手术，而2021指南SAVR或TAVR均推荐。

历史回眸5：TAVR数量快速上升

德国2013年开始TAVI数量已经超越SAVR；美国从2018年TAVR数量开始超过SAVR。2017-2022全球TAVR例数累计已超过135万例。

历史回眸6：中国TAVR技术的发展

（1）中国大陆地区TAVR例数快速增长

截至2021年底，中国大陆地区TAVR手术量15799例，呈逐年增长趋势，2022年度截至5月31日，已开展TAVR手术2610例（累计18409例）。

（2）我国首例TAVR手术

2010年10月3日，葛均波院士团队采用Core Valve瓣膜成功完成中国首例TAVR手术，为我国心脏介入史谱写了新篇章。10年后，这位85岁的患者因为瓣膜衰败再次入院，葛均波院士又为其进行了第二次TAVR手术，这也是国内首例TAVR瓣中瓣植入手术。两个第一，不仅推进了中国TAVR手术的发展，也展示了中国医者不断开拓的伟岸情怀。

葛均波院士和第一例TAVR患者的合影

TAVR器械在我国的应用发展：

未来透视1：全球TAVR量将继续增长，我国增长率更高

美国未来几年TAVR量将持续增长。中国进入人口老龄化阶段，葛均波院士认为未来一段时间内，中国TAVR数量将快速增长。

未来透视2：全患群正在靠近，但还有一定距离

无论在欧洲还是中国，TAVR适应证正在朝全人群靠近。由于瓣膜耐久性基本在十年左右，对于年轻患者可能会面临瓣膜衰败的问题，但随着技术的革新，瓣膜材料的改进，期待有更好的结果。

未来透视3：二叶瓣欧美指南未推荐，但已被实践广泛验证，被我国专家共识推荐 

国内外大量研究表明，二叶瓣TAVR预后不劣于三叶瓣，2015年《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》在国际上率先将二叶瓣列入适应证。

未来透视4：主动脉瓣反流，经心尖方法相对成熟，经股主动脉正在实现

主动脉瓣反流专用器械已从经心尖逐步过渡到经股动脉，我国这方面在世界上处于领先。

未来透视5：冠脉阻塞预防及冠脉通路保留方案被重视

冠脉阻塞这一问题目前还处于研究中，临床中冠状动脉较低的情况下，一旦瓣膜植入发生阻塞，是非常棘手的问题，所以冠脉通路的保留以及预防冠脉阻塞需要重视。

未来透视6：年轻主动脉瓣狭窄患者终生管理方案

年轻主动脉瓣狭窄患者使用哪种手术方式，未来需要通过个性化进行治疗。

未来透视7：新型瓣膜材料应用有望带来革命性变化

2022年7月，葛均波院士团队完成世界首例“多聚合物高分子瓣膜”经导管主动脉瓣置换术，该瓣膜具有无需抗凝、生物相容性高、耐久性更强、加工方便等有点。此例成功植入，标志着中国瓣膜病的治疗进入聚合物新时代，也表明了中国心血管医疗器械已经开始在部分领域引领全球创新。

是否可以将TAVR所取得的成功，复制到二尖瓣、三尖瓣？

进展1：二尖瓣反流介入治疗，具有更广大的空间

与2020年比，2040年的AS和MR患者数量将增加一倍，MR患者数是AS患者数量6倍。

MitraClip发展历程：

进展2：TEER效果明显提升

经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）效果向外科手术水平接近，产品迭代及经验积累，TEER效果持续提升。

进展3：扩大TEER适应证临床研究正在开展

进展4：已走入临床经股静脉（TS-）TMVR器械

因为二尖瓣是两个瓣叶，植入的瓣膜是三个瓣叶，是否合适还需要更多的临床医学数据。

进展5：其他新型器械正在探索

探索中的新技术，如经股静脉腱索植入、对合缘增强技术、左心室重构技术等。现实中只有少数患者适合二尖瓣反流介入，离全患群介入治疗还有很大距离。

三尖瓣介入治疗技术路线：

1.经导管三尖瓣置换异军突起

Lux-valve Plus三尖瓣置换系统：经颈静脉植入

2.经导管三尖瓣修复方兴未艾

2021年4月21日，中山医院葛均波院士携周达新教授、张晓春教授等心内科专家在多学科团队的密切配合下，成功完成K-Clip™经血管三尖瓣修复系统临床试验的首例植入。手术的成功标志着国产三尖瓣介入器械研究迈入新征程，迄今已完成了100余例临床研究入组。

国际上，将MitraClip、PASCAL应用于三尖瓣，提供了一个研究的方向，需要更多的临床医学证据。

2022年7月，我国自主研发的Venus -P®瓣膜获中国国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，适用于严重肺动脉瓣反流（≥3+）的有自体右心室流出道的先心病术后患者。

外科生物瓣衰败之后的TVIV，在四个心脏瓣膜均已实现，技术可行，效果良好，使得目前指南更加积极推荐生物瓣。

总结：各种经导管瓣膜治疗技术的目前所处阶段，PPVI>2.0万例，TTVI>1万例，TMVr>17万例，TAVR>135万例。葛均波院士预测，中国下一个介入心脏病学的突破性发展应该是在瓣膜的介入治疗上。

展望：经导管瓣膜治疗技术的未来增长趋势

全介入是我们的梦想，仍需要努力；外科手术不会消失，仍是介入治疗后盾。

后记

葛均波院士在报告中不仅回顾了过去20年TAVR的发展历史，还对二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣最新的介入治疗做了精彩分享。多年来，葛院士及其团队锐意进取、积极创新，为我国TAVR技术的发展和器械创新做出了突出的贡献，在葛院士的引领和影响下，我国国内一大批专家同仁见贤思齐，也纷纷在结构性心脏病领域取得骄人成绩。葛均波院士的这次报告不单单是一个学术分享，更传递了一个思想，就是我们要有科研创新的精神和理念，以科学问题为导向、以临床需求为导向，最终使更多的结构性心脏病患者获益。