2022 CCHC | 陈茂：二叶瓣主动脉瓣狭窄的TAVR国际专家共识

近年来经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗技术在我国得到了迅猛发展。我国有超过50%的TAVR患者合并主动脉瓣二叶式畸形（BAV-AS），这一比例远高于其他国家，其中一个非常重要的原因是人口老龄化导致我国患者的平均年龄更高。随着手术适应症的扩展，二叶式主动脉瓣畸形患者的比例也会越来越高。迄今为止，因其解剖结构的特殊性，BAV患者被排除在各大RCT之外。因此，BAV一直是国际指南中使用TAVR的相对禁忌证。尽管临床经验和观察数据正在积累，但也面临众多悬而未决的困难和挑战，临床治疗和手术策略也存在很大的地区差异。正因如此，陈茂教授联合了来自11个国家的23位心脏介入和心脏外科领域的专家团队总结现有证据，共同撰写了此次国际专家共识。聚焦BAV-AS的TAVR治疗技术，共识围绕二叶瓣畸形的形态和解剖学、诊断和分类、治疗方式的选择、瓣膜的尺寸、器械的选择、术中需要特别考量的问题以及术后管理七个方面展开。

形态和解剖学

从解剖形态来说，二叶瓣畸形的解剖学表现千变万化，包括瓣膜结构和尺寸、联合部、嵴、瓣叶的不同组合情况，相关的解剖学特征还包括瓣环形态、嵴的纤维化/钙化、瓣叶增生以及窦的情况等一系列不同的组合，这些因素都更易引起 TAVR 瓣膜支架扩张不良而影响瓣膜耐久度，增加残余瓣周漏、瓣环破裂及升主动脉夹层等并发症的风险。

诊断和分类

从目前的分类来说，基于CT影像表现，临床中较为常用的分型方法为Sievers分型，根据嵴的数量和方向分为0型、I型和II型。这种分类方式的优势在于使用简便，大家都较为熟悉。而不利的方面在于对很多会影响患者结果的瓣叶细节没有明确的阐述。

第二种是Hasan分型。该分型考虑了瓣叶形态和瓣叶朝向以及还考虑到了窦的问题和融合的问题，二叶瓣具体也分为以下几类：

（1）功能性二叶瓣：存在3个瓣尖、3个交界区、3个主动脉窦均匀分布，但其中2个瓣叶由于退行性改变无法分离；

（2）带嵴二叶瓣：存在3个瓣尖、2个交界区、3个主动脉窦非均匀分布，且其中2个之间通过钙化或纤维嵴相融合；

（3）无嵴二叶瓣：2个对称分布的瓣尖、2个交界区。

这种分型专门针对当前TAVR时代下二叶瓣进行更细节化的分析，但不利的地方在于还没有大规模的研究证明它和TAVR结果直接相关。另外，近期也有国际专家推出一种新型分类方式，考虑了窦的多少和窦之间的对称性问题、融合情况以及嵴的情况。它的优势在于能够帮助更好地了解二叶瓣的情况，不利因素在于缺乏和临床研究相关的对照性研究，同时应用比较复杂，通过CT区分亚型可能有一定难度。

共识提出要通过CT 对二叶瓣患者进行详细的分析，具体从形态特征考虑的因素包括瓣叶的数量、融合的情况以及钙化（容积、位置以及形态）的情况。更重要的，共识还提出要考虑可能影响TAVR患者预后的因素，如瓣叶较长等其他复杂解剖因素。共识还特别强调，不应该再使用“功能性二叶瓣”这一说法，同时也建议将其使用统一的方式根据形态进行分型。

治疗方式的选择

目前没有RCT研究比较在BAV-AS特殊人群中TAVR治疗和外科换瓣的结果。未来的研究目标应该将轻、中度患者作为考量的重点人群。在治疗方式的选择上，首先强调合适的介入模式，心脏团队非常重要。如果病人＜70 岁，没有外科换瓣的禁忌证，首先还是考虑外科换瓣手术；如果病人是＜75 岁，且升主动脉直径＞45mm，没有外科换瓣的禁忌证，首先选择也是外科换瓣手术；但如果病人＞75岁且没有合并升主动脉病变，同时没有TAVR禁忌证，那么TAVR是一个合理的选择。

目前有一些小样本的观察性研究提供了一些可能的危险分型预测因素，主要考虑二叶瓣整体的钙化和嵴的钙化情况分为低危、中危和高危三类。如果瓣叶整体的钙化非常严重，同时又合并了严重的嵴钙化，那么患者的预后肯定比较差。

瓣膜尺寸的选择

选择合适的瓣膜尺寸对于治疗BAV-AS的效果非常重要，这主要和二叶式畸形的形态有关。借用Nikolo Piazza教授提出的火山样图，陈茂教授指出，二叶瓣升主动脉根部的复合体类似于“火山口”一样的结构，红色代表瓣环的径线，黑色代表真正限制瓣膜扩张的径线，这也是不匹配的地方。“基于瓣环上结构”（supra-annular structure assessment）的瓣膜尺寸选择策略是陈茂教授团队最早在国际上提出的一种理论方法，他们发现往往在瓣环上6mm左右才是真正对瓣膜支架最限制的地方，当然该策略需要依赖术者丰富的经验来确定哪个地方可能是真正的应力最大的限制点。除此之外，陈茂教授还介绍了LIRA法、Inter-commissural distance和 CASPER 法几种新型选择策略的优缺点。共识指出，选择瓣膜尺寸应该考虑将瓣环上的瓣叶结构作为考量依据。总体来说，就是要把主动脉根部作为一个空间立体结构而不仅仅是瓣环这一个单一的平面，来进行综合评判和选择。

器械的选择

从器械的选择来说，目前4种国际上主流的器械都积累了一些二叶瓣畸形相关的结果。当然这个数字不能说这么简单去比较，因为它的病人群体可能是不太一样的。专家共识提出，对于伴有严重瓣叶钙化的BAV患者，自膨式瓣膜更好。如果病人有明确的横位心或者未来需要冠脉治疗的可能性更大的，那么球扩瓣更好。如果是介于二者之间的情况，从现有的经验来看，不同器械之间没有孰优孰劣的问题。

通过一系列的梳理，其实还有很多问题有待解决和完善。从解剖角度来说，需要一套公认的分型方法帮助CT分析，优化患者术前方案，以及对术后结果进行对照分析。另外有关TAVR和SAVR在不同风险（特别是低、中危）和不同亚型患者中的临床结果比较需要更强有力的RCT研究支持，从而有效帮助不同类型患者进行个体化的选择。从临床操作来说，在未来需要可重复使用的空间立体结构来更好地帮助临床应用，同时也需要规范化的流程为瓣膜的尺寸选择和相关辅助措施的应用提供更好的参考。从长远来看，还需要设计相关的长期随访来帮助判断瓣膜的血流动力学结构和瓣膜的耐久性。