中美论道 开启高难度TEER进阶之旅丨华西医院-西奈山心脏中心TEER MDT网络研讨会顺利召开
四川大学华西医院——中国公立医院的佼佼者；西奈山心脏中心——美国最顶尖的医院之一。当两大高手巅峰相遇，激情四射，魅力无限。
2024年4月2日晚，华西医院-西奈山心脏中心TEER MDT网络研讨会顺利召开。四川大学华西医院陈茂教授团队和西奈山心脏中心Samin k.Sharma教授团队围绕两例高难度TEER手术展开分享。
其中，陈茂教授团队分享的病例极具教育意义。当老年、混合MR、二尖瓣脱垂、腱索断裂、连枷等集合于一身，华西团队如何不畏艰险，一鼓作气，交出完美答卷？且往下看！
病例资料
患者男性，72岁，以胸闷为主症。
现病史：过去两个月内，患者出现胸闷、进行性呼吸困难，并伴有持续性房颤。
STS评分(MV修补)：1.27%。
超声心动图评估：
▪左心室(LV)增大，LVEDD 58mm，LVESD 33mm，LA 55mm，LVEF 72%，PASP 71mmHg，中度TR；二尖瓣口面积6.4cm2
▪ 重度MR(Carpentier II+I型)，A1&C1区VC 9mm，A3/P3区VC 7mm
▪ 二尖瓣脱垂(A1-C1)，伴有腱索断裂，连枷宽度12mm，连枷间隙9mm
▪ MV瓣叶长度：A1：24mm，P1：10mm，A3：22mm，P3：13mm
心电图：房颤伴快速心室率，但QRS并未显著增加，持续时间约为100ms。
心电图
术前TTE：左心房（LA）和LV严重扩张，LV收缩功能正常，MR5+。右心房扩张，中度TR，峰值速度约为4m/s，估计PASP 71mmHg。
中度TR
术前TEE：
二尖瓣联合切面
P1&C1 X-plane平面
A3/P3 X-plane平面
3D视图
LVOT视图
手术策略
这是一位混合性MR患者，其A1&C1区存在退行性二尖瓣反流(DMR)，A3&P3区存在功能性二尖瓣反流(FMR)。计划在A1、C1区域置入两枚夹子，以解决DMR；在A3&P3区置入1枚夹子解决FMR。
术中操作
患者全麻，全身覆盖消毒铺巾后，在超声引导下建立右侧股静脉入路，穿刺房间隔，穿刺高度为4cm。
穿刺高度4cm
第一枚夹子置入过程
LA定位
LV定位
捞取C1瓣叶
确认Orientation
关闭夹子
反流减少
评估释放
评估释放
第二个夹子置入过程
LA定位
捞取A1 P1瓣叶
关闭夹子
组织桥稳定
3D视图下MR减少
第三枚夹子置入过程
A3/P3区功能MR成像
LA定位
确认Orientation
LV定位
捞取A3 P3瓣叶
关闭夹子
3D带彩
手术效果
3枚夹子置入后，MR从5+降至少量，平均跨瓣压差4mmHg。
MR从5+降至少量
平均跨瓣压差4mmHg
手术总结
本例患者为混合MR，中度TR，重度MR，MR达到5+，且年龄较大，自身的虚弱状态、严重的心力衰竭症状都使其不适合进行外科手术，且患者本人也不愿进行外科手术，因此心脏团队讨论认为TEER仍是合适的选择。然而，患者的解剖结构非常具有挑战性，手术难度可想而知。
陈茂教授团队经过对患者的综合评估，结合患者的基本情况，为患者选择最为合适的策略，并凭借着多年的丰富经验和默契的团队配合，以及周全的术前准备和术中的高度集中，顺利且成功的完成了这台高难度手术，整个手术用时不足1小时30分钟，充分彰显了华西团队在结构性心脏病领域的深厚造诣。
智慧分享
Gilbert Tang教授
这不是一个简单的案例，一方面，患者的反流、脱垂和连枷需要治疗，另一方面，患者也应该接受指南指导的药物治疗(GDMT)，以确保患者没有容量超负荷。当然，本患者在术前已经接受了GDMT，目前存在中度TR和重度MR，在此背景下，我们可能会选择一个宽的夹子和一个窄的夹子，比如MitraClip™ XTW+XT。
华西团队最终选择的夹子是NTR、XTR、XTR，也是可行的策略。
在整个手术过程中，第一个夹子的放置至关重要，它决定了后续的手术策略。华西团队在第一枚夹子置入的过程中，正确地调整了夹子的方向，在保证夹子不被卡住的同时，也没有扭曲连枷所在的瓣膜，并将夹子很好的定位在1-7方向。第二个夹子的放置是为了稳定修复，特别是有残余脱垂的时候。两个夹子之间角度不一定完全平行，可以有一定夹角。
其实在第二枚夹子置入后，已经取得了非常好效果，但人类总是追求完美的，此时就需要与心脏团队进行沟通，看是否达到极致的完美状态，所以第三枚夹子在事实上起到了锦上添花的作用。
陈茂教授
回顾既往文献，如果根据剩余反流和瓣膜压力梯度对患者进行分类，反流高于轻度、压力梯度高于5mmHg的患者预后较差，这就需要权衡风险与获益，尽可能减少剩余反流。本例患者在第二枚夹子置入后，FMR尚未被解决，压力梯度尚可，于是我们选择置入第三枚夹子。
Gilbert Tang教授
确实如陈茂教授所说，我们现在通常也不会接受中度MR，除非患者的解剖结构真的不适合降至轻度。对于大多数患者，尤其是年轻的患者，我们仍追求在不增加压力梯度的前提下将MR降至轻度。
病例资料
患者为女性，70岁，LVEF 45%，NYHA 3级。
病史：CAD，DM2，心肌病，病态肥胖，BMI>45kg/m2，活动需依赖助行器。
STS评分(MV修补)：1.27%。
MR病因：A2连枷合并心肌病。
TEE提示，A2区腱索断裂，重度MR；瓣叶长度：前叶1.10cm，后叶1.19cm。
3D En-Face显示为焦点连枷。
联合切面到LVOT的X-plane
3D En-Face
AV短轴切面和四腔视图
手术策略及过程
心脏外科团队认为该患者手术风险较高，因此计划使用MitraClip™ G4行M-TEER手术，考虑到患者为混合病变，连枷病变集中，预计使用一枚XTW钳夹。
术者在全超声引导下，对房间隔进行穿刺。随后，将鞘管和夹合系统推入LA，在透视下完成方向调整、夹合器抓捕瓣叶和释放。术后评估MR减少到轻微，无残留的脱垂和连枷。
夹合稳定
ASD评估
临床操作要点
夹子选择
MitraClip™ G4有四种不同尺寸的夹子，在选择时，如果瓣叶长度≥9mm，可使用XT(W)，否则使用NT(W)。如果AP直径小(<30mm)，使用NT(W)以避免环形折叠和夹子两侧MR。需要注意的是，通常使用一个XTW或NTW开始，因为一个就足以将MR减少到≤1+。如果是宽反流束，则需要使用双夹策略。使用XTW和XT或NTW和NT组合，这样可以最大限度地减少两个夹子之间的反流。
MitraClip™ TEER中的关键筛选TEE视图
▪ 联合切面到LVOT的X-plane(抓取视图)：从外侧扫向内侧(或反之亦然)，以明确瓣叶解剖/病理、瓣叶长度、反流位置和宽度、目标抓取位置；
▪3D En-Face(10点和2点视角)；
▪双腔X-plane转到AV短轴或四腔切面：从上腔静脉向上扫至卵圆窝下方；X-plane视图将显示前间隔和后间隔的最佳穿刺点。
手术总结
整个手术时间为10分钟(从引导器插入到移除)，患者症状立即改善，第二天出院回家，可见MitraClip™ G4可安全、有效地完成M-TEER，减少MR效果良好。整个手术过程均在TEE引导、X线辅助下完成，操作步骤高度规范化。
在整个过程中，关键是在最初筛选过程中标准化TEE成像的获取，以及在影像协助下遵循操作步骤来进行。进入LV和抓取期间夹子旋转不良，在夹合期间瓣叶置入不足和未能优化，是TEER术中需要特别注意的事项。
智慧分享
Samin k. Sharma教授&Gilbert Tang教授：
目前来说，G4 NTW和XTW的穿刺高度推荐是4cm，此标准也适用于包括中国在内的亚洲患者。这是因为，没有合适的高度就无法进行clip夹旋转，我们可以先带着夹子进去，再调整到合适的高度。
关于亚洲人群的瓣口面积问题，我们之前也操作了一些具有挑战性的案例，例如身材矮小的女性患者或瓣叶比较短的患者，在这种情况下，可以使用G4 NTW甚至G4 NT，即使术后瓣膜反流不能降到1cm以下，但也是可以接受的，因为患者LA压力降低，心肺功能得到明显改善，生活质量显著提高，临床预后较好。
若遇到A1、A3双叶脱垂或A3、P3(后内侧叶)连枷，需要我们确保更多的经房间隔穿刺高度，经房间隔穿刺高度要处于连合间线以下水平，并在卵圆窝中下部靠后上位置进行穿刺。
MitraClip™ G4器械时间显著降低，EXPAND G4研究中器械时间（从可操控导引导管到达房间隔至二尖瓣夹输送系统撤回至可操控导引导管）中位数为35.0分钟，显著少于EXPAND 1研究的46.0分钟。此外，二尖瓣夹单独使用比例更高，夹子的使用更为细分，更多患者选择了宽规格二尖瓣夹。一般来说，双侧瓣叶同时夹持更利于张力均衡分布。器械新增的独立夹持功能，显著增加了对困难病变的夹持，更常用于夹持的瓣叶长度的确认或整个策略的优化。
结 语
据悉，MitraClip™ G4将于下个月在我国正式启用，期待在新器械的帮助下，开启TEER临床操作新局面。而本次会议集结了结构性心脏病领域两大权威团队，对TEER的操作要点及器械选择做出深度探讨，并为未来TEER领域的人才培养埋下火种。
让我们携手共进，通过学术交流，精进TEER诊疗之术，共创一个知识更加丰富、创新更加活跃、友谊更加深厚的未来。
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