无惧高危，中外“瓣”法丨西奈山医院&华西医院强强联合，展现M-TEER新高度

心电图：窦性心律，QRS波呈 LBBB形态。

超声评估：患者二尖瓣反流（MR）的严重程度呈现动态。9月底入院评估MR 3～4+；10月4日气管插管正压通气情况下MR降至1+；10月8日评估发现MR 1～2+，LVEDD 72mm，LA 28mm，LVEF 27%；拔除气管插管后MR 3～4+，LVEDD 73mm，LA 35*44*51mm，SPAP 25mmHg，LVEF 29%。

经胸超声心电图

插管前严重MR，左心室明显增大，左心房和右心房相对较小

插管后，MR减少到轻度，左心房比基线时更小

手术当天 TEE

插管前，MR 3～4+，左心室增大，左心房轻度扩张，左室收缩功能严重受损，LVEF在20%左右，有轻度心包积液。

插管后，MR减轻，房间隔最大可穿刺高度仅为32mm。

患者为动态继发性MR（MR程度从1+～4+不等），MVA 5.2cm²，PGmean 5mmHg，A3/P3瓣叶长度区分别为27/11mm。

综合考虑患者的实际临床特点，以及挽救患者生命的目标，治疗团队最终选择为患者行TEER手术。手术全程在超声及DSA引导下进行，首先在超声和DSA引导下进行房间隔穿刺定位，穿刺针突破间隔，确认导丝进入肺静脉后，穿刺鞘管顺利穿刺房间隔进入左心房，穿刺高度仅2.5cm。由于患者心房较小，可用穿刺高度较低，在置入SGC系统后，陈茂教授利用SGC鞘管和CDS系统配合，后转SGC和“A”方向扭转，以获取更多操作空间，从而使得Clip达到骑跨位置的同时能够有瓣上及瓣下的可操作空间。

房间隔穿刺

在TEE三维辅助下将CDS缓慢送入左心房，缓慢调整夹合器的方向和位置。

检查夹合器运动轨迹方向正确后，缓慢将夹合器送入左心室。在3D影像下，充分调整夹合器轴向，然后捕获瓣叶，评估合格后释放夹子，顺利在病变区放置一枚MitraClip™（XTR）夹子。随后团队借助超声评估反流程度和压差，二尖瓣几乎无反流，血流动力学稳定。

演示过程中，西奈山医院的Samin K. Sharma教授和Gilbert Tang教授均对手术过程给予了很高的评价。该例72岁的老年患者为动态继发性MR合并心力衰竭，病情复杂且持续恶化，TEER手术可能是挽救患者生命的唯一可行方法，同时患者左心室较大，心房偏小，增加了手术的操作难度和风险。陈茂教授和冯沅教授团队迎难而上，在充分术前评估后，结合丰富的经验和高超的技术，成功解决术中房间隔穿刺高度较低、瓣叶捕获难度大等问题，成功完成手术，切实为患者的生命安全保驾护航。

心电图显示，窦性心律伴一度房室传导阻滞。经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动图（TEE）检查发现，患者二尖瓣P2区脱垂合并连枷，重度MR，有效反流口面积（EROA）为 0.4cm²，EF>55%，左室轻度扩大，左房轻度增大，轻度三尖瓣反流。

P2区脱垂合并连枷，重度MR；PGmean 1mmHg，MVA 5.92cm²

心脏外科团队认为该患者手术风险较高，因此计划使用MitraClip从右侧经皮股静脉入路行M-TEER 手术，预备使用两枚钳夹（MitraClip G4 XTW*1 和XT*1）。

术者在全超声引导下，对房间隔进行穿刺。随后，鞘管和夹合系统进入左心房，夹合器在二尖瓣口上方、下方成功定位，并进行夹合和释放。

术后，Samin K. Sharma教授团队表示，本例患者存在多种风险因素，外科手术风险较高，综合考虑下，M-TEER是最佳选择。在器械的选择上，MitraClip™ G4系统建立在此前G3系统之上，新增了NTW和XTW两种更宽尺寸的夹子，每种夹子均可独立抓取瓣叶，并改进了夹子部署顺序。EXPAND G4研究证实，MitraClip™ G4系统显著降低MR（MR≤1+达91%），相比此前EXPAND研究，装置时间更短（35.0min vs. 46.0min），术后30天患者心功能状态和生活质量显著改善，最新宽尺寸夹子还扩展了解剖学适用范围，并降低了不良事件的发生率。

考虑到本病例患者情况，手术团队将XTW作为本次手术的主力夹，在XTW释放后，如果存在残余的脱垂和连枷，则可能考虑置入第二枚夹子。但通过术中评估发现，XTW的夹合效果理想，并无残余脱垂和连枷，仅有轻微反流，不仅取得了显著的治疗效果，而且缩短了手术时间。