重度主狭+瓣叶钙化，崔勇教授团队精彩演绎VitaFlow自膨瓣完美释放

入院检查心电图窦性心律，未见明显异常。超声心动图资料如下所示：

超声提示：

入院检查CT：冠脉CTA提示，左前降支近、中段管壁钙化及混合性斑块，管腔中度狭窄；左主干钙化性斑块，管腔轻微狭窄。左前降支中段心肌桥。主动脉硬化；主动脉瓣钙化灶。左心房、左心室增大。

胸部增强CT：左肺上叶斑片影，肿瘤性病变不除外，请结合临床，必要时穿刺活检。两肺散在慢性炎症、纤维灶。左肺支气管慢性炎症伴支气管牵拉性扩张。两肺通气血流分布不均可能。两肺多发小结节，建议随诊。双肺门、纵隔多发稍大淋巴结显示。心脏增大，主动脉壁及冠脉钙化，主动脉瓣区致密影。两侧胸膜局部增厚。附见肝内多发低密度灶，胆囊内胆汁淤积可能。

腹部超声：肝区脂质沉积、肝多发囊肿。

初步诊断：

1.主动脉瓣狭窄；

2.冠状动脉狭窄；

3.颈动脉硬化；

4.高血压；

5.肝囊肿；

6.左肺占位性病变恶性肿瘤可能。

患者术前冠脉CT评估收缩期：瓣环周长75.5mm，均径24.0mm（图左）；左室流出道周长77.3mm，均径24.6mm（图右）。

舒张期：瓣环周长80.5mm，均径25mm（图左）；左室流出道周长84.2mm，均径25.5mm（图右）。

该患者三叶瓣，钙化是以三个瓣叶为主的均匀钙化。

左冠高度16.4mm（图左），右冠高度16mm（图右）。冠脉风险评估较低。

左窦窦宽34mm，右窦窦宽30.7mm，无窦窦宽33.4mm（图左）；窦管交界周长89.7mm，均径28.7mm（图右）。

升主动脉周长96.9mm，平均径30.6mm。

主动脉根部重建可见钙化集中在瓣叶的瓣缘上。

主动脉弓评估：整体形态良好，主动脉弓小弯侧有钙化。

1.主动脉瓣狭窄主动脉根部评估如下:

2.入路评估：

3.主要风险:

方案制定：

充分术前准备后，患者术中食道超声心动图可见三叶瓣主动脉瓣膜狭窄，明显钙化，主动脉瓣中度中心性返流。超声实测瓣环前后经20mm,左右径26mm，窦部内径33mm，窦管交界25mm，右冠开口高度16mm，左冠开口高度15mm，瓣叶长度13mm左右。患者心功能良好，EF（射血分数）值69%。

该患者右侧股动脉做主入路行TAVR手术。导丝跨瓣，即指引导管及泥鳅导丝跨过主动脉瓣进入左心室，交换为猪尾导管进行左心室内压力测定。

置入加硬导丝，由猪尾导管导入超硬导丝至左心室内，并将导丝塑形成圆圈状。

球囊预扩张。合适跨瓣投射角度下，球囊中部置于钙化狭窄区域；160bpm快速起搏，血压降至60mmHg以下；快速充盈球囊；球囊完全充盈时主动脉根部造影；快速抽瘪球囊后停止起搏，观察血压回升（预扩时猪尾拉到高位，以免发生夹层）。

过弓。瓣膜输送系统顺利通过主动脉弓。

VitaFlow TAV 27 瓣膜释放。在术前CT测量的最佳术中投照角度以及术中根部造影下进行释放。对于VitaFlow植入深度，以猪尾导管最低点作为瓣环最低点位置标志，瓣膜植入深度（与瓣环最低点相比）控制在0-4mm。

缓慢撤回瓣膜输送系统。超声观察瓣膜植入位置和深度尚可，流速1.2m/s，压差5mmHg，无瓣周漏。

最终造影观察瓣膜释放完全，位置尚可。

对于最终瓣膜释放的位置，现场有专家认为瓣膜位置稍高，建议在瓣膜完全释放后在调动猪尾，避免在瓣膜释放一半时移动猪尾，会造成瓣膜移位。对此，崔教授说位置稍高可以避免术后患者传导阻滞并发症的发生。

瓣周漏是TAVR术后最常见的并发症，考虑到该患者主动脉重度狭窄、瓣叶钙化，术后应注意随访观察。此外，术后瓣膜移位也是非常危险的并发症，也是手术后值得密切关注的情况。