学术分享丨杨杰孚教授：2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南非药物治疗部分

2023-01-12 10:20:42

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2022年4月，第71届美国心脏病学会科学年会（ACC 2022）在华盛顿召开，并同步举办线上会议。《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》作为对2013年指南和2017年指南的更新，对心衰有新认知、新疗法和新管理。来自北京医院的杨杰孚教授临床深耕几十年，对心内科各种疾病的诊断及处理积累了大量的临床经验，尤其在心律失常、心脏起搏、心脏电生理及射频消融等方面有精深的造诣。在第八届武汉亚心国际心血管病论坛上，杨教授对最新版心力衰竭管理指南中的非药物治疗部分进行了重点解读。

新指南要点聚焦

心衰预防。
心衰C期的管理，包括：心衰治疗新策略，包括SGLT2抑制剂和ARNI；心衰合并AF的管理；心衰合并继发二尖瓣反流。
特殊管理策略，包括心肌淀粉样变、肿瘤心脏病。
可植入装置。
心衰D期使用左室辅助装置。

一

CRT植入建议

心肌病或HFrEF患者CRT的流程：

二

心衰患者植入ICD建议（二级预防）

ICD一级预防：

基于治疗效果/费用比，提出：高质量<6万美元/年；中等质量（6-18万美元/年）；低等质量（>18万美元/年）。

高：既往或当前有症状慢性HFrEF患者，ARNi不可行时，使用ACEI或ARB治疗。
高：慢性有症状的HFrEF患者，用ARNi代替ACEI治疗。
高：当前或既往有症状的HFrEF患者，β受体阻滞剂治疗。
高：NYHA Ⅱ-Ⅳ级且有症状的HFrEF患者，MRA治疗。
高：ICD在SCD的一级预防中具有很高的经济价值，特别是当根据患者的合并症和功能状态，认为患者由室性心律失常引起死亡风险较高，而非心律失常死亡（心脏或非心脏）风险较低时。
高：LVEF≤35%、窦性心律、QRS波≥150ms的LBBB、GDMT下的NYHA Ⅱ-Ⅲ级或动态IV级患者，CRT植入。
中间：有症状的慢性HFrEF患者，SGLT2i治疗。
中间：对于GMDT下的D期（晚期）心衰患者，心脏移植。
低：参照2020年价目表，对伴有野生型或变异型转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性的心衰患者，氯苯唑酸（tafamidis）的经济价值较低【每质量调整寿命年（QALY）＞180,000美元】。

三

其他的植入电子设备

自主神经系统刺激装置：小规模试验未提示获益。
多部位左室起搏：未降低住院率和死亡率，2项临床研究提前终止。
希氏束及左束支起搏：较传统RV起搏有优势，与CRT相比仍有局限性。
CCM，心脏收缩调节器：已被FDA批准应用。

ESC 2021关于HBP的推荐：

关于希氏束/左束支起搏，目前存在的问题及建议：

技术问题：精确定位希氏束较困难/起搏阈值偏高，在我国目前左束支起搏使用更普遍。
缺乏大规模、多中心、随机双盲与传统CRT对照试验结果。
预期具有>20%心室起搏的AVB患者和LVEF＞40%的患者，可考虑HBP。
对于接受HBP的特定（起搏依赖）患者，应植入用作起搏“备用”的右室导线。

心脏收缩调节器（CCM）：

作用机制：CCM又称不应期刺激术，是在心室1次正常除极（QRS波）后的有效不应期内发放脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏，但增加钙离子内流；调节自主神经张力——增加迷走神经张力。
目前适应证：药物治疗效果差；左室射血分数为25%-45%；NYHA Ⅲ级患者；无CRT植入指征。
缺点：无除颤功能。

有效不应期内的脉冲刺激：