学术分享丨赵强：Overlap左室成形术治疗缺血性心肌病
近年来，随着冠心病（CAD）发病率的不断增加，缺血性心肌病（ICM）对人类健康所造成的危害也日渐严重。对于ICM的定义，目前是指严重左室收缩功能障碍（左心室射血分数≤35%），且满足以下至少1项条件的患者：既往心肌血运重建或心梗病史；左主干或前降支狭窄＞75%；单支或多支血管狭窄＞75%。临床上由于ICM患者冠脉病变复杂、合并症多、高龄等因素，对其诊疗一直是探讨的热点，目前来说也还有很大进步空间。上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授在一次会议中就Overlap左室成形术治疗缺血性心肌病做介绍，并通过病例详细演示了这种术式。
回顾ICM外科治疗历史，1955年Bailey采用侧壁钳夹室壁瘤、切除方式；1958年Cooley采用线性切除方式；1985年Jatene采用室间隔隔离方式；1985年Dor采用心室内补片方式治疗，室间隔隔离和心室内补片的治疗理念都是恢复心室形态。
2021年美国胸外科协会（AATS）专家共识文件：缺血性心肌病和心力衰竭患者的冠状动脉搭桥术中有关外科心室重建手术（SVR）推荐等级是Ⅱa，B级证据。
指征包括：无存活心肌；前壁反向运动范围超过35%；LVESVI≥60mL/m2；期望术后LVESVI（左心室收缩末期容积指数）降低30%。目前来说，随着ICM外科治疗大样本的随访，在真实世界的研究中发现SVR对改善心脏功能，提高远期生存方面有效果。
外科心室重建术的优势是：1.切除疤痕组织，消除室间隔反常运动；2.缩小左室容积，降低室壁张力和氧耗；3.恢复左室椭圆形几何形态，改善收缩效率。
临床经典的Dor法治疗真性室壁瘤不做赘述，本文主要介绍Overlap左室重塑术。其方法是主要针对Ⅲ型ICM，LV前壁纵形切开，交叉重叠对缝于对侧正常心室壁。优点是：1.保留肌性疤痕组织，增加室壁厚度；2.恢复室壁肌性螺旋分层结构；3.恢复左室锥形几何形态；4.保留足够左室容积。
62岁男性患者，CAD，多支血管病变（MVD），陈旧性心肌梗死（OMI）， ICM，纽约心功能分级（NYHA）Ⅳ级。心脏超声可见LA 55，LVEDD（左心室舒张末期内径）70，LVESD（左心室收缩末期内径）56。缺血性二尖瓣反流（IMR）中重度，PHP 75mmHgh，LVEF（左心室射血分数）28%。
冠状动脉造影可见：LM完全闭塞，见钙化影；LAD未见明显血流；LCX未见明显血流；RCA近中段80-90%狭窄，侧枝循环至前壁及侧壁。
同位素检查：
1.心肌灌注显像：心尖、左室前壁近心尖部及外侧壁局部心肌放射性分布稀疏，约占左室37%，左室射血分数18%。
2.代谢显像：心尖部放射性稀疏，代谢-灌注匹配，左室前壁及外侧壁放射性摄取好于灌注显像，局部心肌代谢与灌注不匹配。
心脏MR显示左心室较大，心室壁变薄。
磁共振发现左心室舒张末期容积指数203.78ml/㎡，左心室收缩末期容积指数168.62ml/㎡。
手术经过：
1.诱导前IABP（主动脉内球囊反搏），备ECMO（体外膜肺氧合系统）。
2.探查：左心室前壁薄，可见局部凹陷，大小约5cm x 8cm，厚度约5mm，二尖瓣瓣叶稍增厚，腱索延长，乳头肌萎缩，色暗黄。
3.再血管化：SVG-OM，SVG-RCA，LIMA-LAD。
4.经左室切口MVR：保留瓣下结构，植入27# Edwards生物瓣。
5.SVR左心室重塑：3-Oprolene加毛毡条交叉重叠缝合。
心室壁部分瘢痕，部分还有正常心肌细胞
乳头肌变性，切除部分后通过左室切口，放置二尖瓣缝线。
置换瓣膜缝合完毕
心室壁缝合完毕，缝线周围凝胶固定。
术后恢复：
1.术后血管活性药物：
肾上腺素0.35μg/kg/min，去甲肾上腺素0.2μg/kg/min，米力农0.5μg/kg/min。
2.IABP 1:1辅助
3.血压90/56mmHg
4.体外循环总时间176分钟，阻断105分钟，后并行 56分钟。术中输血少浆6U，血浆800ml。
5.术后CI维持2.5-3.0。
6.术后第一日拔除气管插管，血管活性药物逐渐减量。
7.术后第二日拔除IABP。
8.术后第八日转入普通病房。
9.术后2周出院。
10.术后1月UCG：LVEF 45%，LVEDD 60mm。
目前，SVR已被证明是一种有效的治疗方法，适用于选定的慢性缺血性心衰患者。然而，SVR 是一种高度侵入性的外科手术，需要进行正中胸骨切开术、心肺旁路心脏停搏和心室切开术。对左心室重建技术，2019年欧洲心力衰竭杂志报道了一种新装置Revivent。BioVentrix Revivent TC 系统具有与传统 SVR 相当的潜在功效，旨在排除无功能的疤痕心肌、重塑心室几何形状并减少心室容积，但它是一种使用钛锚定对跳动心脏进行的侵入性较小的手术。
第一代系统的植入过程需要正中胸骨切开术，但它是在没有体外循环的情况下在跳动的心脏上进行的。第二代系统使用相同的植入锚定，但它们是通过混合方法部署的：在跳动的心脏上，通过在第 4 或第 5 肋间进行左侧小切口和通过右颈内静脉。可以说这项前瞻性、多中心、国际单臂研究旨在评估 Revivent TC 系统的功能有效性和安全性，为 MI（心肌梗死）后左心室重构的体积减少和重塑提供侵入性更小的选择。
手术前后心脏的磁共振图像如下所示：手术前拍摄的现场图像显示心肌梗死后有一个大的心尖动脉瘤，伴有心室容积增加和室壁变薄[双腔方向（A）；四腔定向（B）]。手术后 6 个月拍摄的图像显示左心室容积显著减少和重塑 [双腔方向 （C）；四腔定向（D）]。
12个月时，左室射血分数显著改善（29%vs.34%，P＜0.005）观察到左室容积减少（左室收缩末和舒张末容积指数均下降：分别为74mL/m2和54mL/m2，P＜0.001；106mL/m2和80mL/m2，P＜O.0001），术后一年患者生存率为90.6%。
2022年JTCVS杂志报道了《缺血性心肌病心室修复手术后的结果》。该研究进行了长达十多年的随访，发现经过SVR心室成形术后，左心室舒张末期和收缩末期容积减少＞ 35%的远期生存率明显高于达不到要求的患者；手术采用经典的 Dor 手术并用补片远期效果不如未用补片的患者。这些发现也是非常令人惊讶的结果。
在病理状态下，心肌发生重塑，心室形态由锥状形态渐渐变成球形，球形结构的结果是心尖螺旋结构内的心肌纤维由倾斜变为水平状，也就是说心尖袢中的心肌纤维本来是交叉倾斜走行的，现在变成接近基底袢中心肌纤维的水平走行方向。本来心尖部心肌纤维可能产生60%射血分数的收缩，现在只能产生30%的射血分数。可见，左心室的形态与其内在心肌纤维的走行密切相关，当然也与心脏的功能密切相关。如果用外科的方法逆转已球形化的左心室，使心室变成锥状，就可能恢复一部分的心脏功能，这就是外科左心室重建的理论基础。赵教授强调道，临床上对于缺血性心肌病的外科左心室重建术治疗，可以借助超声来测定左心室容量，但对于左心室形态，锥形系数最佳到什么程度，目前还没有统一意见，未来仍需要进一步研究探讨。
专家简介
赵强，瑞金医院副院长，心脏中心主任，心外科主任，教授，主任医生，博士生导师。
美国胸心外科学会(AATS) 委员、美国胸外科医师协会(STS)委员，国际微创心脏外科协会(ISMICS) 委员。中华医学会胸心血管外科分会常委，中国医师协会心血管外科分会常委、冠心病外科主委、心力衰竭外科副主委，中国医师协会机器人外科分会常委。上海医学会心血管外科分会候任主委，上海医师协会心血管外科分会首任会长。上海市领军人才，上海市优秀学科带头人。
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