EROSION系列研究——打破ACS“一刀切”的介入治疗现状

2023-03-31 17:38:13

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前言

ACS临床病理分斑块破裂与斑块侵蚀，但临床造影无法判断斑块类型，难以实现病理分型精确诊断，哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授首次建立了OCT在体识别冠脉ACS罪犯病变的分类标准，提出了非支架治疗斑块侵蚀的新理念。在其开展的EROSION系列研究的不断探索下，斑块侵蚀研究结果将改变众多ACS患者的治疗策略，打破了当前对ACS“一刀切”的介入治疗现状，使得在OCT指导下有选择的行药物治疗成为一种可行的治疗方案，为这类患者选择药物保守治疗提供了充足的循证医学证据。同时也期待有更多临床研究来进行进一步的探索，提供样本量更大的数据，从而进一步充实相关临床证据，为改变指南提供助力。未来，相信随着OCT等腔内影像技术逐渐成熟，应用逐渐规范，将有更多合适的患者，避免支架植入，为更多心血管疾病患者带来福音！

ACS斑块有三种常见类型

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是冠心病的特殊疾病谱，它包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死和猝死，是导致冠心病以及心血管病死亡的重要原因。导致ACS血栓形成的病理机制有斑块破裂（60%~75%）、斑块侵蚀（30%~35%）和钙化结节（2%~7%）。

Rupture：破裂 Erosion:糜烂，侵蚀

Calcified nodule:钙化结节

ACS临床难以实现病理分型精确诊断

在病理上，斑块破裂占2/3,斑块侵蚀占1/3，斑块破裂病理特征为：破裂的薄纤维帽，大量巨噬细胞浸润，大脂质核心，阻塞性血栓。斑块侵蚀具有厚而完整的纤维帽，内皮下透明质酸和SMC(平滑肌细胞），脂质核心小或无，部分阻塞的血栓。两者病理特征截然不同，但在临床上通过冠脉造影无法判定斑块的类型，所以常规行支架植入成为了20多年来的治疗共识。

首次建立ACS罪犯病变在体分类标准

于波教授团队2013年发表在JACC 的研究对OCT在体识别冠脉ACS病变的标准作出了定义。研究结果被写入心血管领域“圣经级”教材Braunwald‘s Heart Disease，其主编Nicholls教授同期评述，这是第一次病理尸检之前，可靠的识别斑块侵蚀。该研究被美国AHA心肌梗死科学声明，欧洲ESC心肌梗死专家建议分别引用，同时被JAMA、Nature Reviews 、Circulation、JACC 等权威杂志多次引用。

成果被编入6部国际权威教科书

建立ACS斑块侵蚀与破裂的临床诊断标准

为了优化ACS斑块类型的诊断流程，使其易于推广应用，团队开展了822例大样本临床研究。通过研究斑块侵蚀与斑块破裂的临床表现、造影特征，与OCT诊断进行对比，一致率达75.1%。

ACS：急性冠状动脉综合征

OCT：相干光断层扫描技术

文章2018年发表在European Heart Journal 杂志，作为封面文章，主编Thomas F.Luscher 给予评述：于波教授团队的研究证实斑块侵蚀是可以预测的临床整体。著名心血管病理学家Virmani教授在专题评述中指出：该研究证实斑块侵蚀是完全不同于斑块破裂的疾病整体提供了重要依据。

不同病变机制的临床预后不同，应侧重于制定不同治疗策略

研究表明，斑块侵蚀和斑块破裂对溶栓药物反应及支架后内膜愈合模式有差异。斑块侵蚀中白色血栓多见，而斑块破裂主要为红色血栓。影像结果显示，斑块侵蚀血栓负荷轻。

OCT检测下的斑块侵蚀及破裂

Distal :末梢的，末端的 Proximal:近端的

Percentage :百分比，百分率

White thrombus:白色血栓 Red thrombus:红色血栓

OCT检查支架后内膜愈合情况显示，斑块破裂愈合良好，而斑块侵蚀愈合延迟。斑块侵蚀支架后血栓风险高，提示斑块侵蚀不适合支架治疗，更适合抗栓治疗。

OCT检查支架后内膜愈合情况

非支架治疗斑块侵蚀的新理念

斑块侵蚀：精准治疗新策略

于波教授团队首个前瞻性Pilot Study，证实了非介入策略治疗斑块侵蚀的安全性和可行性：25%的ACS患者有可能避免支架置入。结果公布于2016年ESC重大临床研究HOT-LINE专场。文章名为《Effective Anti-thROmbotic Therapy without Stenting: Intravascular OCT-based Management in Plaque ErosioN (the EROSION study)》。

EROSION研究公布于欧洲心脏病年会 (ESC)，发表在European Heart Journal 杂志，作为封面文章，哈佛大学Peter Libby教授（动脉粥样硬化炎症机制研究奠基人）给予同期评述：斑块侵蚀研究结果将改变众多ACS患者的治疗策略，打破了当前对ACS“一刀切”的介入治疗现状。

EROSION研究

研究方法

该研究共入选急诊PCI患者492例，其中斑块侵蚀103例，排除狭窄>70%的患者，最终入选60例，完成1个月和1年随访。

其中96.7%纳入的是STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者；85.7%患者采用手动血栓抽吸；负荷剂量阿司匹林+替格瑞洛至手术时间为43分钟；总缺血时间为4.6小时；住院期间肝素应用3天；所有患者在出院时给予阿司匹林+替格瑞洛强化双抗治疗和他汀治疗；1个月和1年时分别行随访OCT检测评价残余血栓负荷。

PCI：经皮冠状动脉介入治疗

OCT：相干光断层扫描技术

研究结果

1月随访结果

双抗治疗1个月，最小管腔直径显著增加13.6%，管腔直径狭窄程度显著降低，血栓体积降低94.2%，效果显著。

1年随访结果

1年的随访结果发表在2017年Circulation CV Interv 杂志上，作为封面文章，结果表明，双抗治疗安全、有效、可行。

病例1

37岁，男性，STEMI,阿司匹林+替格瑞洛治疗1年，1月后OCT检查发现血栓消失，1年后管腔进一步扩大，避免了支架的植入。

Baseline:基线 Month:月

病例2

57岁，女性，STEMI，HTN（高血压），阿司匹林+替格瑞洛治疗1年，1月后OCT检查发现血栓完全消失，1年后管腔进一步扩大，更为重要的是隐约可见血管的三层结构，内膜增厚。

MLA :最小管腔面积

4年随访结果

采用保守治疗的55例非闭塞型斑块侵蚀患者，20%再血管化，80%没有出现心梗、死亡，药物治疗安全有效，延迟了支架植入的时间。

这表明1个月随访时对抗栓治疗敏感的斑块侵蚀患者在4年随访时需要植入支架治疗的可能性越小。

TLR及non-TLR患者血栓体积变化的比较

研究者还对TLR和non-TLR患者用药1月后的血栓体积变化做了比较，发现non-TLR患者用药1月后血栓体积下降程度较TLR患者明显变大，在non-TLR组中，有95%的患者血栓体积下降超过50%；而在TLR患者中，仅有45%血栓体积下降超过50%。

TLR：靶病变再次血运重建

ESC腔内影像学共识建议ACS罪犯病变的确定

欧洲腔内影像学专家共识中建议：阻塞性病变与非阻塞性病变都需要腔内影像学检查，斑块破裂需要PCI介入治疗，斑块侵蚀可以介入治疗也可以保守治疗。

EROSION Ⅲ研究

OCT指导早期梗死相关动脉再通的STEMI患者的介入治疗（EROSION Ⅲ）是一项多中心、随机、对照性研究。

研究的必要性

1.OCT可以准确评估STEMI的发病机制，为个体化精确治疗提供了潜在的可能性。

2.EROSIONI研究启示我们非支架策略对于治疗非梗阻性斑块侵蚀所引起STEMI是安全且可行的，本研究的目的在于探究与造影指导下治疗相比，OCT指导对于非梗阻性STEMI病变是否能够减少支架植入率。

研究方法

研究人员对入组的246例急诊STEMI患者进行评估和筛选后，将226例经血管开通之后、造影显示狭窄≤ 70%的患者1:1随机分为OCT指导组（112例）和造影指导组（114例）。在OCT指导组，术者将基于发病机制（Mechanlsm-based）决定治疗策略，如OCT检测提示为斑块侵蚀、自发冠脉夹层（SCAD）或者无夹层的斑块破裂，应行保守药物治疗，反之则行支架植入；而在造影指导组，术者将基于造影指导结果予以患者标准化治疗（Standard of care）。整个研究的中位随访时间为1年。

主要有效性终点：直接PCI术中患者水平的支架植入率（Patient-level rate of stent implantation）；

主要安全性终点：1个月内包括心源性死亡、复发心肌梗死（MI）、靶病变再次血运重建（TLR）或不稳定型心绞痛导致的再住院在内的复合事件发生率。

STEMI：ST段抬高型心肌梗死

TIMI：血流分级

MACCE：主要心脑血管不良事件

试验流程

研究结果

主要有效终点

OCT指导组的患者中，43.8%接受了支架介入治疗，而造影指导组为58.8%。与造影指导组患者相比，OCT指导组的患者接受支架治疗的比例较低（差值为15%；P=0.024）。

Stenting:支架

Angio group：血管造影组

OCT group:相干光断层扫描技术组

主要安全终点

中位随访1个月时，在主要安全性终点方面，相较于造影指导，OCT指导下的急诊PCI安全可行，未增加MACE事件的发生率，且相较于造影指导安全性有更高的趋势（P=0.67）。

1个月随访时，OCT指导下的治疗与造影指导的治疗相比，其MACCE事件发生率无显著差别，(p=0.33)。

Log-rank:对数秩

次要安全终点

OCT组与血管造影组相比较，在心血管事件、心脏死亡、再发心梗、严重心率失常、心绞痛引起的临床再住院率、中风、心力衰竭方面，无显著差异。

EROSION Ⅲ研究OCT特征

在OCT指导组的112例患者中，26%患者出现斑块侵蚀，其中86%患者采取药物保守治疗；66%患者出现斑块破裂，其中41%患者采取药物治疗，59%行支架植入；对于具有钙化结节、内膜裂隙、冠脉痉挛和非动脉粥样硬化等特征的患者，主要采取药物治疗。

典型案例1: 斑块破裂——无支架植入

63岁，女性，吸烟史，STEMI

病变部位:RCA远端

斑块破裂(白色箭头)并且表面覆盖血栓，最小血流面积3.94mm²

药物保守治疗，1年随访良好

RCA：右冠状动脉

典型案例2：斑块侵蚀——无支架植入

40岁，男性，STEMI

病变部位：LAD近端，狭窄程度40%

可疑的斑块侵蚀，最小血流面积3.64mm²

药物保守治疗，1年随访良好

LAD：冠状动脉的左前降支血管

研究结论:EROSION III研究安全有效可行

与单独冠脉造影指导治疗相比，OCT对于指导非梗阻性STEMI病变的治疗可以显著降低直接PCl过程中的支架植入率。

OCT能够为STEMl患者提供更加精准、更加优化的治疗方案。

OCT指导治疗非梗阻性STEMI病变的安全性和成本效益值得进一步在更大的试验和更长的随访时间中进行评估。

EROSION III研究临床结果在TCT2021 LBCT专场进行了公布，国际著名心血管介入及腔内影像学专家美国哥伦比亚大学医学中心的Ziad A. Ali教授评论：我们正从之前“一刀切”的常规支架植入策略逐渐向着基于先进的腔内影像学技术在体评估斑块的生物学特征和具体特征制定个体化的治疗决策的方向迈进。

EROSION系列研究启示一：斑块侵蚀是均质的临床整体吗？

OCT研究荟萃分析显示，46.8%的斑块侵蚀发生于纤维斑块，42.7%发生于厚纤维帽脂质斑块（ThcFA），10.4%发生于薄纤维帽脂质斑块（TCFA）。

研究证实

应用OCT对348例斑块侵蚀进行分型，纤维斑块侵蚀占50%，厚纤维帽脂质斑块侵蚀占36.5%，薄纤维帽脂质斑块侵蚀占13.5%，

1.侵蚀斑块表型主要由纤维斑块和ThcFA构成，少部分是TCFA;

2.纤维性侵蚀患者倾向于年轻的男性吸烟者，其血栓前管腔狭窄较小，提示与ThcFA或TCFA相比，纤维斑块的侵蚀更依赖于形成血栓的促血栓形成倾向；

3.斑块侵蚀是一个高度异质的临床整体。

EROSION系列研究启示二：斑块破裂可采用非介入治疗策略吗？

病例1

52岁，男性，STEMI

当地溶栓术后

拒绝支架治疗，采用药物保守治疗策略

病例2

心梗病人，有斑块破裂，血栓形成，管腔足够大，单纯用双抗保守治疗。OCT 1个月：患者经过双抗阿司匹林+替格瑞洛，血栓基本吸收，管腔变大，修复较好，不需要支架治疗。

TCFA：薄纤维帽脂质斑块

PR :斑块破裂

EROSION Ⅱ 研究

为了进一步探讨轻中度狭窄的急诊STEMI患者，若OCT检测合并有斑块侵蚀、夹层，甚至是小的破裂斑块，是否也可以行药物治疗，开展了EROSION Ⅱ研究。

研究方法

计划纳入340例STEMI患者；OCT诊断斑块破裂或斑块侵蚀；造影直径狭窄<70%，或OCT-MLA>1.6mm² ;住院期间肝素应用3天；所有患者在出院时给予双抗治疗；术后1个月复查OCT、FFR。

主要终点：术后1个月血栓负荷下降50%

目前已入组STEMI患者342例；1个月造影随访277例；1个月OCT随访266例；

小结

1.OCT是在体揭示ACS病变特点最可靠的成像手段之一；

2.并非所有斑块侵蚀都适合药物治疗，并非所有斑块破裂都需要植入支架；

3.可以根据STEMI血栓抽吸后残余管腔狭窄程度，预处理后效果采用强化抗栓避免部分支架植入；

4.腔内影像学（OCT）的使用可以优化介入无残留诊疗策略，但其远期疗效仍需更多研究证实。

专家简介

于波

二级教授、主任医师、博士生导师。现任哈医大二院心血管病医院院长兼心内科主任；哈医大二院内科学教研室主任；中华医学会心血管病学分会副主任委员；心肌缺血教育部重点实验室主任；黑龙江省医学会心血管病学分会主任委员。

主要从事冠心病介入诊疗与腔内影像学的临床应用。作为首席科学家牵头“十三五”国家重大慢病专项1项，主持国家自然科学基金6项，其中重大仪器研发项目和重点项目各1项。在Circulation, JACC, EHJ等杂志发表SCI文章200余篇，作为第一完成人获得国家科技进步二等奖、何梁何利基金科学与技术奖、中华医学科技奖一等奖和华夏医学科技奖一等奖各1项。

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