哈医大二院于波教授团队J Am Coll Cardiol刊文证实OCT在识别急性心肌梗死患者高危病变中的应用价值

2023-03-31 17:37:50

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急性心肌梗死（AMI）是严重危害人类健康的致死性心血管疾病，随着罪犯病变的介入诊疗不断优化，由此导致的再发心血管不良事件明显降低。与此同时，非罪犯病变已成为心源性死亡、再发心梗、缺血驱动的再血管化等残余心血管风险的主要来源，是AMI预后管理中极为重要且不容忽视的环节。

以PROSPECT、LRP、PROSPECT II为代表的多项研究相继证实血管内超声（IVUS）、近红外光谱成像（NIRS）在识别高危患者和高危病变中的应用价值。光学相干断层成像（OCT）分辨率是IVUS的10倍，在测量斑块纤维帽厚度（FCT）、管腔面积等方面具有突出优势，是目前检测薄纤维帽脂质斑块（TCFA）最为可靠的成像方式。既往研究（CLIMA、COMBINE OCT-FFR、MGH-OCT registry）提示对部分冠脉血管节段进行OCT扫描取样可预测未来心血管不良事件，但并未实现非罪犯病变与心血管不良事件的“一对一”回溯，没有完全证实OCT识别高危患者和高危病变两个层面的科学假设，缺乏一锤定音的研究证据。

近日，心血管国际顶级期刊J Am Coll Cardiol（IF 27.2）发表哈医大二院于波教授团队代建南课题组题为“Identification of High-Risk Coronary Lesions by 3-Vessel Optical Coherence Tomography”的文章，姜森青、房超博士为共同第一作者，于波教授和代建南教授为文章通讯作者。国际顶尖介入心脏病学专家，TCT大会主席Gregg W. Stone教授撰写题为“Detection of Vulnerable Plaque With Intravascular Imaging: Case Closed”的同期专题评述指出：“毋庸置疑，OCT现已确定能够检测未来不良事件起源的高危斑块，正式加入到RF-IVUS、NIRS-IVUS行列”。

研究将883名AMI患者与3757处非罪犯病变纳入完整分析集，预设两个OCT高危特征：TCFA（最小FCT<65μm且最大脂质角度>180°）、最小管腔面积（MLA）< 3.5mm²（根据PROSPECT研究中验证的MLA< 4.0mm²进行调整，考虑到IVUS测量MLA时相对10%的高估）。具体而言，324（36.7%）名患者中检测到515（13.7%）个TCFA病变，638（72.3%）名患者检测到1535（40.9%）个MLA<3.5mm²病变。

患者随访主要终点事件包括心源性死亡、非罪犯病变相关的非致死性心梗及计划外血运重建。在最长4年的随访中（中位随访时间3.3年），71名患者经历了心血管不良事件，累积事件率9.6%。追踪了3类事件：22例罪犯病变相关事件（累积事件率：2.7%）；34例非罪犯病变相关事件（累积事件率：5.2%）；17例心源性死亡，因无法确定导致事件的病变位置而称为不确定事件（累积事件率：2.1%）。主要终点事件发生于50例患者（17例心源性死亡；9例非罪犯病变相关非致死性心梗；30例非罪犯病变相关计划外血运重建），主要终点事件的4年累积发生率为7.2%。

在病变水平，在30名患者中确定了34个可评估的非罪犯病变（5个非致死性心梗和29个计划外血运重建），这些病变在事件发生时有冠脉造影证实并存在基线相匹配的OCT信息。基线造影显示介导事件的非罪犯病变的直径狭窄为43.8% ± 13.4%，但在事件发生时直径狭窄进展至63.7% ± 20.4%（P <0.001）。当终点事件限定为计划外血运重建时，结果也是如此（基线时43.3% ± 14.1%，事件时64.0% ± 19.2%；P <0.001）。

患者水平分析：非罪犯病变存在TCFA（adjusted HR：3.05，95% CI：1.67-5.57; P <0.001）或 MLA< 3.5mm2（adjusted HR：3.57，95% CI：1.42-8.99; P =0.007）的患者发生主要终点事件的风险明显增加。病变水平分析：上述高危特征也能预测每个特定病变产生的事件（TCFA，adjusted HR：8.15；95% CI：3.67-18.07；P＜0.001；MLA< 3.5mm2，adjusted HR：4.33；95% CI：1.81-10.38；P = 0.001）。多变量模型中同时纳入两个高危斑块特征时，TCFA和MLA <3.5mm2仍是病变水平事件的独立预测因子。

此外，193（21.9%）名患者中检测到261（6.9%）个TCFA+MLA <3.5 mm2病变，这类患者4年主要终点事件率为17.4%，这类病变产生的累积事件率为9.5%，远高于仅有1个或无高风险斑块特征的病变。患者水平（adjusted HR：5.75；95% CI：3.12-10.61；P＜0.001）和病变水平（adjusted HR：15.50；95% CI：6.89-34.89；P＜0.001）发生主要终点事件的风险显著增加。特别指出的是，存在TCFA+MLA <3.5 mm2病变的患者发生急性心血管不良事件（心源性死亡和非罪犯病变相关非致死性心梗的复合终点）的风险显著升高（adjusted HR：2.61；95% CI：1.12-6.11；P=0.027）。

血管水平分析发现主要心外膜冠状动脉（即LAD、LCX或RCA）中的任意一条存在上述高风险斑块特征均能普遍预测患者水平和病变水平的事件。这一发现有助于推动OCT作为日常临床实践中实用的冠脉腔内影像手段用于AMI风险分层。为确定预设高危斑块特征的合理性，受试者工作特征曲线（ROC）证实预测非罪犯病变发生心血管不良事件的OCT特征的最佳截止值：最小FCT为66.7μm，最大脂质弧度为225.7°，MLA为3.54mm2，与预设的高危斑块特征标准基本相符。

本研究证实OCT识别的高危斑块特征（TCFA 或MLA < 3.5mm2）是AMI患者和非罪犯病变发生心血管不良事件的独立预测因子，同一病变存在两种高危特征进一步强化了预测价值。研究在OCT精准诠释病理的基础上确立了高危斑块影像特征及其临床界值，为临床实践中应用OCT识别高危患者和高危病变再添力证。

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2023.01.030

(来源：冠脉腔内影像及生理学技术)

专家简介

于波教授

哈尔滨医科大学附属第二医院

二级教授，主任医师，博士研究生导师。中华医学会心血管病学分会副主任委员、寒地心血管病全国重点实验室副主任兼教育部心肌缺血重点实验室主任。获全国模范教师、全国杰出专业技术人才先进集体、全国卫生计生系统先进工作者、中国医师奖、感动龙江人物等荣誉。主持“十三五”重点研发项目、国自然重大科研仪器研制项目和重点项目等国家级课题8项，获国家科技进步二等奖、何梁何利科技奖等17项国家级和省部级科研奖励，主编专著5部，牵头和参与制定行业标准、指南共识13项，授权专利47项，发表SCI收录文章332篇，以第一作者或通讯作者在JACC、EHJ、Circulation、Circ Res等心血管顶级期刊发表论文20篇。

代建南教授

哈尔滨医科大学附属第二医院

哈尔滨医科大学附属第二医院心内科教授、博士研究生导师、病区副主任。累计发表第一或通讯作者（含共同）文章20篇，结果主要发表于JACC、EHJ、JACC Cardiovasc Imaging等心血管领域国际顶级期刊。兼任中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组委员；CIVA、JACC中文版等期刊编委。主持国家自然科学基金2项，担任“十三五”国家重点研发项目子课题负责人，参与国家重大科研仪器研制项目。

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