国际动态丨RDN在高血压治疗中的地位——荷兰专家共识声明（下）

2023-03-14 09:35:21

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RDN 的荷兰观点

1.社会声明

关于 RDN 在治疗高血压中的地位的最新声明发表于 2014 年。从那时起，大量证据表明 RDN 在服用和未服用抗高血压药物的患者中的作用。因此，我们组成了一个新的联盟，由具有血管医学、肾脏病学和心脏病学背景的高血压领域的荷兰专家组成。通过多次会议和多轮反馈，该联盟审查了可用证据并讨论了 RDN 在荷兰的地位，包括治疗适应证、患者检查和随访。根据这些会议的结果，在考虑 RDN 之前，应排除高血压的继发性原因，并应特别注意治疗依从性，承认开出≥ 4 种药物的患者的不依从性呈指数增长。

RDN 在临床实践中的定位流程图

该联盟针对荷兰使用 RDN 治疗高血压提出了以下治疗适应证（需要满足所有标准）：

患者有高血压病史（根据现行指南）。
患者试图用三种或更多种抗高血压药物（包括至少一种利尿剂）控制至少三个月，或者有记录证明对至少三种不同类别的抗高血压药物不耐受。
通过 ABP 测量（24 小时 sABP ≥ 130 mm Hg 和/或 dABP ≥ 80 mm Hg）确认，患者未达到指南推荐的 OBP 目标（sOBP ≥ 140 mm Hg 和/或 dOBP ≥ 90 mm Hg）。
患者没有可治疗的继发性高血压原因。

2.临床日常实践中的 RDN

当患者被认为符合 RDN 条件时，联盟同意需要进行广泛和标准化的术前筛查。在任何情况下，筛查诊断将包括但不限于标准化的 OBP 和 ABP 测量、血清和尿液实验室检测以及非侵入性成像。ABP 测量必须在标准化 OBP 测量之上进行，因为 ABP 测量与心血管风险的相关性比 OBP 测量更密切，并且应用于排除白大衣高血压。血清（钠、钾、肌酐和肾功能、血红蛋白、空腹血糖、HbA1c、空腹血脂、促甲状腺激素、肾素和醛固酮）和尿液（钠、钾、肌酐、蛋白质和（微量）白蛋白）实验室检测必须执行评估肾功能，评估现有的 HMOD（如果有），并检测高血压的潜在继发性原因。特别是，应在标准化条件下使用适当的筛查试验排除原发性醛固酮增多症，包括测量血浆肾素活性（或浓度）和血清醛固酮以计算醛固酮与肾素的比率。同样，推荐使用心电图和超声心动图来评估任何 HMOD。应使用计算机断层扫描血管造影 (CTA) 或磁共振血管造影 (MRA) 进行肾脏成像，以排除肾动脉狭窄、纤维肌性发育不良或肾上腺肿瘤，以确认解剖学是否适合 RDN 治疗（根据每个 RDN 设备的特定标准）和以促进程序规划。肾动脉异常、肾切除史、单肾存在和妊娠的患者不应接受 RDN。此外，关于 RDN 在估计肾小球滤过率 (eGFR) < 30 ml/min/1.73 m 的患者中的安全性和有效性的数据很少确认 RDN 治疗的解剖学资格（根据每个 RDN 设备的特定标准）并促进程序规划。肾动脉异常、肾切除史、单肾存在和妊娠的患者不应接受 RDN。此外，关于 RDN 在估计肾小球滤过率 (eGFR) < 30 ml/min/1.73 m 的患者中的安全性和有效性的数据很少确认 RDN 治疗的解剖学资格（根据每个 RDN 设备的特定标准）并促进程序规划。肾动脉异常、肾切除史、单肾存在和妊娠的患者不应接受 RDN。此外，关于 RDN 在估计肾小球滤过率 (eGFR) < 30 ml/min/1.73 m 的患者中的安全性和有效性的数据很少。因此，在这些患者中使用 RDN 应仅限于经过严格挑选的难治性高血压患者，这些患者在缺乏替代选择方面存在多学科共识。

当患者通过术前筛查并通过常规血管造影术确认解剖学资格时，RDN 必须由经认证的操作员在导管实验室中根据当地护理在训练有素的工作人员的协助下进行。该联盟建议所有接受 RDN 的患者住院一晚。如果没有出现并发症，病人将于次日早上出院。应考虑在 RDN 后 1 个月内服用阿司匹林。

治疗后，联盟建议进行长达五年的常规随访。建议的方案包括在 RDN 后 1-3-6 个月和 1-2-3-4-5 年安排的门诊就诊。在所有访问期间，应执行标准化的 OBP 测量，以及从第三个月访问开始的所有访问的 ABP 测量。此外，建议在所有就诊期间进行血清和尿液实验室检查，包括肾功能评估。最后，在持续性高血压或肾功能临床相关下降的情况下，在随访期间的任何阶段使用 CTA 或 MRA 重复肾动脉成像的阈值应该较低。

建议在专门的高血压门诊进行随访（长达 5 年）以充分登记主要心血管事件。目前正在探索有关 RDN 使用的协调国家数据注册的举措。

3.报销

从 2013 年起，RDN 在荷兰受到有条件的报销。然而，在 SYMPLICITY HTN-3 和 Sympathy 试验的阴性结果公布后，2016年12 月，荷兰国家医疗保健研究所 (ZIN) 决定不再报销 RDN 治疗（难治性）高血压。从那时起，RDN 在荷兰的使用仅限于临床试验环境。随着最近几项假对照 RCT 的发表，证明了 RDN 的安全性和有效性，重新开始讨论以试图获得 RDN 的报销。后者是荷兰心脏病学会 (NVVC)、内科学会 (NIV) 和放射学会 (NVvR) 以及其他利益相关者和行业合作伙伴的共同努力。

4.结论

自上一份关于实施 RDN 的荷兰共识声明发表以来，已经发表了证实该程序的有效性、安全性和成本效益的专门证据。在这些研究中观察到的血压降低被证明始终大于 5 mmHg sOBP，可以预期心血管事件的临床意义降低。基于对近期临床证据（包括五项随机对照试验）的广泛审查，我们得出结论，已确定的治疗适应证可用于 RDN 改善常规临床实践。我们认为，对于尽管使用了三种或更多种抗高血压药物（包括利尿剂）但仍未达到指南建议的 OBP 和 ABP 标准的原发性高血压患者，RDN 可能是一种有效的辅助治疗选择，或那些对至少三种不同的抗高血压药物类别有不耐受记录的人。强烈建议进行仔细的术前检查，包括多模式诊断测试以及术后随访。

原文链接：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9807711/