手术分享丨唐熠达教授团队成功完成重度主动脉瓣狭窄TAVR一例
近期,北京大学第三医院唐熠达教授团队成功完成重度主动脉瓣狭窄TAVR手术一例,术者唐熠达教授,助手汪宇鹏教授、何立芸教授、祁雨教授。术中瓣膜释放后,测得跨瓣压差偏高,遂采取了后扩张,效果良好。术后洪浪教授、方臻飞教授、徐东辉教授参与了病例讨论。
超声心动图提示:主动脉瓣钙化;主动脉瓣重度狭窄伴轻-中度关闭不全;左房扩大;室间隔基底段增厚;二尖瓣轻度反流;三尖瓣轻度反流。
ECG:心电图提示频发室性早搏,广泛ST-T段改变。
术前CT分析:
CT投射角度及瓣环角度:
CT全主及入路分析:胸主动脉、腹主动脉走行较平直,未见明显钙化斑块,管腔未见明显狭窄,双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲,管腔未见明显狭窄。
1.冠脉风险
轻度钙化三叶瓣,各瓣叶交界缘均可见部分粘连,左冠高度约12.8mm,右冠高度约12.3mm,SOV结构相对较大,但瓣叶冗长,且上缘达冠脉开口,建议术中球囊扩张进一步观察冠脉情况。
2.主入路
建议选择右股动脉作为主入路。
3.手术方案
NuMED 18mm球囊进行预扩,注意观察冠脉情况,选择Venus 23mm瓣膜。建议标准位释放。
术前穿刺准备:跨瓣压差、流速测量。
经股动脉顺利穿刺后,行主动脉根部造影,提示瓣膜钙化,微量反流;冠脉造影示回旋支、左主干情况良好。
跨瓣过程顺利。交换超长导丝,交换过程中由于导丝刺激,患者出现早搏及短暂室速。
18mm球囊进行预扩张,第一次预扩时球囊上滑,术者调整球囊再次预扩。预扩张过程中可见患者冠脉情况良好。
沿导丝输送Venus 23号瓣膜至主动脉根部,初始定位0位,瓣膜稳定释放到工作位后,评估跨瓣压差略高,使用20mm球囊进行后扩张。
球囊后扩后,瓣膜形态改善,造影示结果良好,超声心动图复查压差明显改善,效果满意。
江西省心血管病医院洪浪教授提出,该患者在瓣膜释放成功后又做了后扩张,第一可能因为瓣膜较厚,另外原因可能与选择的预扩球囊偏小相关。洪教授的经验是预扩可以选更大一些的球囊或者增加扩张压力。
厦门大学附属心血管病医院王斌教授团队提出,该病例术前评估提到瓣叶冗长有冠脉阻塞的风险,是否考虑在术中进行冠脉保护,实际术中冠脉是否受到影响?针对这个问题,祁雨教授作了解答:患者术前评估时考虑到了冠脉风险的问题,术前冠脉造影显示冠脉情况良好,左冠和右冠开口没有明显狭窄。选择了18mm球囊进行预扩张,正如洪浪老师所说,如果选择更大号球囊或许更好。预扩张时进行了冠脉观察,确实没有看到明确冠脉阻塞风险,所以后期进行瓣膜释放过程中,并没有采取冠脉保护的策略。释放后进行造影看到,患者双侧冠脉情况良好,显影清晰。
中南大学湘雅二医院方臻飞教授提到,风湿性瓣膜病在我国比较常见,对这类患者瓣膜的选择和考量有一些特殊的地方,其相对钙化病变来讲,整体束缚力实际上更强。祁雨教授讲到,根据以往经验,对于风湿性心脏病患者,在进行瓣膜释放时,考虑到瓣叶冗长对于瓣膜的包绕作用,在进行预扩张时并没有考虑预扩特别充分,如果能够对瓣膜有更好的包绕作用,则能够更好地贴合,然后更好地减少瓣周漏,所以这个病例给了我们一些非常有价值的经验。
阜外医院徐东辉教授提出,该病例有轻度狭窄,尤其是老年患者往往有夹层,进行后扩张有一定风险。对于这种情况,直接后扩比较好,还是等待自膨胀瓣膜慢慢张开?祁雨教授提到,实际中行后扩张的情形并不多,对于自膨胀瓣膜现在采取的策略是会在释放后等待一定时间,观察10-20分钟,进一步观察跨瓣压差及瓣周漏情况,尽量不再进行扩张。针对上面的病例,即刻经胸超声发现其跨瓣压差相对较大,因此决定采取后扩张,手术顺利,术后效果满意。
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