游刃有余！北医三院唐熠达教授团队协作TAVR治疗AS高危患者

2022-10-20 10:55:47

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近日，北京大学第三医院（北医三院）结构心脏病唐熠达教授团队实时转播了一场精彩的主动脉瓣重度狭窄患者的TAVR（经导管主动脉瓣置换术）介入治疗过程。该病例中患者于2007年前壁心梗，LAD介入治疗，2008年前、下、高侧壁心梗，LAD支架入口药物球囊，2009年LCX（冠状动脉左回旋支）介入治疗。针对这一复杂病情，北医三院团队秉承着协作的精神，为我们完美演示了一场高危患者TAVR治疗的超高技术，值得我们学习。

一、

入院情况

1.基本信息

患者男性，79岁，身高174cm，体重81kg。

2.病史情况

7年前超声心动图：主动脉瓣轻度狭窄伴轻度返流
1年前超声心动图：主动脉瓣中重度狭窄伴轻度返流
6月前劳力性呼吸困难，双下肢水肿，超声心动图:主动脉瓣重度狭窄

3.危险因素

冠心病：2007年前壁心梗，LAD（冠状动脉左前降支）介入治疗，2008年前、下、高侧壁心梗，LAD支架入口药物球2009年LCX（冠状动脉左回旋支）介入治疗。
高血压(卡维地络)、高脂血症、房颤(华法林)、慢性肾功能不全。

4.体格检查

脉搏63次/分，血压136/78mmHg。双肺呼吸音清，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期喷射样2-3/6级杂音，呈递增-递减型。
双下肢无浮肿。

二、

入院检查

1. 辅助检查

NYHA Ⅱ级；
血红蛋白138g/L；
肌酐128umol/L，肝功能正常，ALB 36.5g/L，甲功正常；
NT-proBNP 2325pg/ml。

2. 血气分析

pH 7.41，氧分压90.9mmHg，二氧化碳分压38mmHg，实际碳酸氢根23.8mml/L，氧饱和度97.7%。

3. 心电图

患者房颤心率波动在60-70bpm。此外，入院前Hoter（24小时动态心电图）提示窦性心动过缓，在50-60次/分钟。
心电图提示：心房颤动；不完全右束支阻滞；陈旧下壁心肌梗死；陈旧前壁心肌梗死。

▲北医三院心电图

4.超声心动图

患者超声心动图检查所见：左房、左室增大，多切面观：左室前壁及前间壁中段、各壁心尖段室壁变薄，回声增强运动幅度及收缩期增厚率减低，心尖部向外膨出，可见矛盾运动，室间隔基底段增厚，余左室壁厚度及运动幅度未见算常。右房、石室不大，右室壁运动幅度未见异常。二尖瓣后叶根部增厚，主动脉瓣增厚，回声增强，开放受限，跨瓣压差：PPG 38mmHg MPG 21mmHg，瓣口面积AVA：0.8cm2，余瓣膜形态、活动未见异常。升主动脉内径增宽，主动脉、肺动脉内径正常：未探及附壁血程形成。心包腔未见异常。
组织多普勒：室间隔侧Sm:4cm/s，Em:5cm/s。
右心室收缩功能：TAPSE:24mm，组织多普勒三尖瓣环侧壁Sm：8cm/s，Em:13cm/s。下腔静脉内径13mm，呼吸变化率正常，血流速度0.4m/S。
此外，LVEF 48%，左房压LAP 15mmHg。

5.床旁负荷超声心动图

给与多巴酚丁胺，分别给与5ug/min.kg,10ug/min.kg，20ug/min.kg，3分钟增加一次剂量。20ug/min.kg,时血压升至203/107mmHg，未再增加剂量，观察6分钟，患者心率未再增加，频发室早，左室左室前壁及前间壁中段、各壁心尖段运动幅度明显减低，余室壁运动幅度无明显增强，左室收缩功能无明显增高。

6. 全主动脉CT评估

从患者主动脉根部CT评估中，可以看出主动脉瓣是三叶瓣，伴有轻度钙化。

▲主动脉瓣膜CT影像

主动脉根部瓣环的平均径是27.1mm，左室流出道（LVOT）平均径是28.4mm，左冠脉高度是14.9mm，右冠脉的高度是18.7mm。

▲主动脉根部瓣环、左室流出道直径，以及左冠和右冠的高度

主动脉窦（SOV）部位相对来说比较大，左冠状窦直径35.6mm，右冠状窦直径31.9mm，无冠状窦直径34.1mm。窦管交界处（STJ）平均直径31.5mm。

▲SOV和STJ直径

升主动脉（AO）平均直径38.8mm。左心室的室壁、心尖广泛变薄，心尖部位明显有室壁瘤。

▲AO直径和心尖腔内大小

▲室壁瘤

患者存在有左心室的室壁瘤，这也是手术操作来说相对高风险的一个部位。

7. 入路CT评估

从手术入路角度来考虑，CT血管成像可以看到患者两侧的股总动脉平均内径在6mm以上，且血管存在严重动脉粥样硬化的情况。髂动脉有夹层的情况。

▲CT血管成像

从双侧下肢血管彩色多普勒超声检查显示：左侧管壁可见多个强回声斑块附着，大者厚约3.6mm，且左侧股总、股浅静脉可见反向血流，持续时间＞1s，提示提示左侧下肢动脉粥样硬化斑块形成，股总、股浅静脉瓣膜功能不全；右侧管壁可见多个强回声斑块附着，大者厚约5.6mm，且右侧股总静脉可见反向血流，持续时间＞1s，提示右侧下肢动脉粥样硬化斑块形成，右侧股总静脉瓣膜功能不全。

三、

术前MDT讨论

唐熠达教授团队针对本例患者入院情况进行详细探讨。

1. 患者主动脉瓣膜呈三叶瓣，瓣叶轻度钙化，钙化主要分布于无瓣叶交界。

2. 瓣环周长85.1mm，平均径27.1mm。LVOT周长89.2mm，平均径27.4mm，建议18mm球囊，TAV30瓣膜。

3.两侧血管迂曲，腹主及髂总均有钙化斑块。两侧髂总存在夹层。

4.左侧血管平均最小内径5.7mm，右侧血管平均最小内径6.0mm。建议右侧股动脉为主入路。二代输送系统建议内联鞘。

5.风险分析

冠脉风险低，建议球扩进一步评估。
瓣环及流出道轻度钙化，存在瓣膜移位可能。
入路弥漫性溃疡及钙化，建议轻柔操作。
左心室室壁瘤，存在破裂和穿孔风险，建议包括软导丝在内，在心室操作时密切注意导丝张力，不顶硬导丝，靠拉输送系统稳定释放位置。

四、

手术操作

患者全麻下于右侧股动脉插入20F大鞘，送入猪尾导管于无冠状动脉窦的窦底，行主动脉根部造影来协助瓣膜释放定位。

据团队汪宇鹏教授解释，患者之前心肌梗死做过治疗，本次术前CT显示钙化严重，但术中造影显示冠脉病变并没有很严重，左冠脉造影肝位回旋支未见明显异常；冠脉正头位造影前降支近、中段弥漫长病变，相对临界，血流稍慢；右冠脉也未见明显异常。

▲术中冠脉造影

冠脉根部造影显示冠脉清晰，冠脉高度适中，猪尾判断主动脉窦结构还是比较大的，预先选定30号瓣膜。

▲冠脉根部造影

考虑到患者陈旧梗死，室壁瘤心脏破裂的风险，术中选用预塑形的微创导丝。20 mm球囊预扩张时，以180-220次/min起搏，当收缩压＜60mmHg、脉压＜20mmHg时，快速充分的扩张和抽瘪球囊，随后停止起搏，在缓慢撤出球囊。

▲球囊预扩完成造影

沿导丝输送30号瓣膜（一代瓣膜）及输送系统缓慢穿越主动脉弓部位。

▲导丝输送瓣膜经过主动脉弓

当瓣膜输送系统到达理想部位（右冠窦中心）后释放瓣膜。

▲瓣膜输送系统到达理想位置造影

起搏下缓慢释放瓣膜，最终位置非常完美。

▲瓣膜释放过程

瓣膜释放完以后，将猪尾导丝以及输送系统缓慢撤回。最终造影显示瓣膜位置极佳。

▲撤回导丝和输送系统并造影

术后彩色超声多普勒评估瓣膜形态近正圆形，支架内血流灌注状态良好。术后患者血流动力学稳定，平均压差2mmHg，主动脉瓣上血流速度1.05，峰值压差4mmHg，心腔内猪尾和主动脉内猪尾压差在1-2mmHg。

▲术后超声

五、

术中讨论

郑州大学第一附属医院姜正明教授提到这个患者属于高危患者，从超声上基本也可以判定属于重度主动瓣狭窄，不大可能选择外科治疗，对于多巴酚丁胺实验的必要性他提出疑问。对此，唐教授解释说虽然患者既往有过心肌梗死，明显室壁瘤，但考虑到早期压差没有那么大，主要还是希望观察下患者的储备功能，所以还是有必要进行实验的。

对于导丝、球囊扩张的型号以及瓣膜选择也进行了探讨。唐教授提到本次手术也是综合考虑到患者钙化情况，以及低流速低压差的问题，术中选用了20mm的球囊。对此，姜教授与唐教授看法一致，患者瓣膜选择不依赖于球囊扩张，冠脉风险也不依赖于它的评估，仅考虑通过是可以的。毕竟本例患者最大的风险还是循环崩溃的问题，小球囊扩张还是比较合适的策略选择。此外，首都医科大学附属北京安贞医院张海波教授提到，从解剖角度看室壁瘤是心肌细胞坏死核磁显示纤维化，实际上比正常心肌细胞还要坚韧，微创导丝的选择还是很合理的。张海波教授还建议手术中猪尾主动脉窦底造影可能观察左冠位置不完全，对于造影高度可以适当高一些。

术者团队介绍说，如果对于球扩瓣则选择小球囊，前期可以通过后期就可以扩张；而对于自膨胀瓣膜，还要考虑是否可以把瓣膜放在需要的位置，如果上方没有留有空间，瓣膜很容易下滑移位。对本例患者要减少扩张后返流，还需要扩出一定空间达到一定的平衡点，对于这类导丝经过主动脉弓时要注意。对于循环崩溃的原因分析，团队提到最主要的原因是瓣膜扩张以后出现大量返流，针对这点手术策略选用小球囊打开通路，瓣膜释放也快速而准确，可以最大程度可以避免不良事件的发生；另一方面则是冠脉的影响，例如小心腔心肌肥厚造成回心血量减少，EF（射血分数）值特别低等，这也是手术中需要注意的地方。

六、

总结

本例患者由于低流速低压差的问题，术中最受关注的也是循环崩溃的问题。

参考北大核心期刊推荐如下：

部分AS患者在主动脉瓣球囊扩张后出现严重主动脉瓣反流，导致心脏前负荷急剧升高，对心脏功能和血流动力学造成极大影响，甚至导致危及生命的室性心律失常或心源性循环崩溃。

每个中心应构建术中循环崩溃应急反应流程，提前铺设水温毯，黏贴一次性除颤电极片(位置:心底电极片--右侧背部肩胛下区，心尖电极--左侧第五肋间与腋后线交界处)避开手术视野，除颤仪模式调成“Paddles”模式，确保有效放电。发生持续性室速或室颤，立即实施电复律/电除颤，给予冰帽脑保护，必要时应用肾上腺素。上述措施无效时，需紧急建立体外循环、中转开胸，在转流下完成手术操作或处理相关并发症。

建议术前设立固定存放点，备齐16F股动脉插管、22-24F股静脉插管、氧合器、停搏药物(配置方法:0.9%氯化钠500mL+10%氯化钾37mL，冰箱保存备用)、开胸器械等体外循环辅助装置。

对于循环崩溃风险较高的患者，提前与手术室护士长沟通，安排器械护士，配合团队建立体外循环或植入循环辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、左心辅助装置等)，清点手术用物，完善心脏外科手术物品。