ECMO技能培训班踏春而来，开启危重症患者救治新征程！

哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授在致辞中提到，早在2001年，ECMO就来到我国，当时行业内对它还相对陌生，但它的出现却如救星一般。这种简易的体外循环应用临床后，可以使患者在手术后回到监护室出现一些生命体征的问题时，快速有效地挽救生命。

冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，冠脉介入也是从最简单的A型病变开始穿刺置管，球囊扩张；随后才开始进行B型、C型程度更为复杂的病变。但在临床实际工作中，术者更关注患者的危险程度，病变程度只作为制定诊疗策略的参考因素之一，有可能C型病变，但只存在回旋支的小病变，那这个患者的危险性并不大。对于介入医生而言，学习早期看病变，但后期更关注患者本身。只有全面完善的考虑患者情况，才能避免术中一些凶险并发症的发生。

介入医生在进行手术时肯定会存在一定风险，在风险发生之前的预判是需要我们把握的。不是所有的病变都需要处理，也不是所有的病变都能处理，但有些病变在处理完之后对患者肯定是获益的，这就医生有充分预判的敏感度。目前全国关于ECMO的应用理念还相对缺乏，认为它只是在抢救患者时才需要用到，实际上它是我们预判风险的准备，真正等患者休克、心脏骤停时才开始置管或许会错过最佳抢救时机。它就像是高空作业人员的安全带，对可能发生的风险起到保障的作用。这种理念的转变非常重要，这就提醒我们要对高危、高风险患者进行预处理。

哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授在致辞中提到，2022年团队共完成325例ECMO支持下危重症心脏病患者的介入救治，成功率达到90%-95%。通过在全国范围内进行了深入交流后，同行对ECMO在救治危重症患者的生命中发挥的优势倍加关注，那究竟该如何置管和撤管，何时上机和撤机，这些在实际开展中面临的问题促使我们建立ECMO项目交流平台。

危重症患者的救治绝不是某个人的工作，而是团队协作。目前ECMO人员分为两个小组：第一组为穿刺和撤管组，负责ECMO腿部穿刺置管和撤管，第二组为冠脉手术组，也就是在ECMO开转之后，把冠状动脉问题彻底解决。在团队之间的前后配合下，才能保证患者的每个环节都严丝合缝。而且，术后患者发生的任何问题，团队成员也会24h进行讨论处理，并制定最佳诊疗方案，真正关注每位患者的生命安全。

此外，由于既往积累的常规或特殊病例较多，也留下了珍贵的影像资料，通过本次培训班希望能够引发问题思考，通过加深交流，有助于共同学习进步。也是希望通过哈医大二院的先驱引导，促使更多中心复制优秀经验，在ECMO“大家庭”中教-学互长，从而为全面提升我国危重症冠心病患者的救治水平而努力。

于波教授在授课中分享了ECMO植入的单中心经验。他强调要充分评估适应证，精细化的管理是成功的关键；还要重视团队合作，严格无菌，早上机、早撤机，密切观察，尽早发现并发症，及时处理；尽量清醒ECMO，降低肺部感染机会，营养保证；确保穿刺质量，置管前超声评估血管，穿刺置管前预埋线；常规放置远端灌注管；监测凝血，肝素化状态下尽量减少有创操作。他还汇报了心脏重症会诊平台建设工作，介绍了黑龙江省心血管急重症数据库的四方面：黑龙江省胸痛质控平台纳入123家医院，纳入20万余患者；哈医大二院远程心电监护会诊平台91家医疗机构已服务5万余患者；以及在建设完善的哈医大二院智慧CCU系统；黑龙江省心血管疑难重症会诊和管理平台。未来我们只有以目标为导向，结合个体化的支持方式方能完善诊疗。

候教授总结了ECMO辅助下的CHIP经验：自2022年，单中心开展ECMO 325例，其中冠脉ECMO超300例，死亡11例，成功率96.6%。大部分CHIP-ECMO手术结束即撤除ECMO，降低局部血管并发症及对左心功能影响，必要时撤除ECMO，改为IABP辅助。术中根据患者血压及血氧饱和度调整ECMO支持流量，起始1.5L左右，血流动力学变化较大时可加到3.0L左右。

体外膜肺氧合（ECMO）是一种持续性体外生命支持手段，通过引流人的静脉血至体外膜肺完成气体交换变为动脉血再输回患者体内，使心脏和肺得到充分休息，为心脏、肺部疾病治愈及功能恢复争取时间。韩金成教授介绍，最早是在2001年中山市人民医院开展了大陆首例ECMO，2021年至今哈尔滨医科大学附属第二医院近三年共计完成ECMO置入460例。ECMO支持的基本模式包括静脉-动脉ECMO（V-A ECMO）、静脉-静脉ECMO（V-V ECMO）；ECMO支持的混合模式：静脉-动脉-静脉ECMO（V-A-VECMO）。每种模式有其不同的循环特点，临床根据患者情况进行支持类型的选择。

朱艳迪教授介绍了ECMO术前准备主要包括三点：第一是用物的准备；第二是仪器的准备，强调检查仪器是否连接完整，检查水箱水位是否在正常范围内，水箱工作是否正常；第三是患者的准备，强调插管位置的选择，是否为后续治疗保留插管位置。报告详细讲解了ECMO管路的预充步骤，特别提出预充排气后，一定要二次确认所有管路内无气泡，第二次排膜肺内气体，关闭两个三通，将夹闭的预充排气管A、B去除，用三通帽封闭三通。

陈涛教授指出，ECMO的适应证不断放宽，禁忌证越来越相对。目前主要应用于三大方面：循环支持、呼吸支持及替代体外循环。其中，VV-ECMO的适应证主要包括急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭，特别强调预期可逆转的呼吸功能障碍。VA-ECMO主要用于循环辅助，强调预期可逆转的循环与呼吸功能障碍。陈教授特别分享了ECMO在心血管及危重症应用的病例，包括心源性休克、心肺复苏、爆发性心肌炎、冠脉高危介入、瓣膜介入-TAVR、瓣膜介入-TEER。最后提出，ECMO能对重症心脏疾病和肺部疾病提供有效的循环和呼吸的辅助支持；如何及时启动辅助支持、降低并发症的发生是提高救治成功的关键；良好的团队协作是治疗成功的有力保证。

刘丽媛教授结合术前应用全身大血管CTA或者血管超声的病例，说明了影像学评估和支持的重要性，并指出影像学指导下的精确穿刺和对各种缝合器的熟练掌握是控制术中、术后出血的关键。除此之外还详细介绍了ECMO置管、固定、转机时的注意事项，术中监测需团队成员全程监控，尤其注意防止出血，ACT180-220秒（PCl手术或其它有抗凝需求的手术要求更高数值）。术后注意观察患者生命体征变化，穿刺部位有无进行性出血、血肿。并举例应用ECMO成功处理临床疑难患者，丰富精彩的病例及使用经验分享使我们受益匪浅。

张双印教授强调置管是建立ECMO的关键步骤，并讲解了在超声定位下穿刺及穿刺置管全过程，共十二步：局麻；穿刺置灌注管；穿刺股总动脉和股总静脉；确认穿刺位置及血管情况；肝素负荷量，50-100u/kg ；灌注管：6F鞘管；动静脉8F鞘管扩张、开皮；血管缝合器预埋线；动静脉沿8F鞘送入泥鳅导丝，造影导管，加硬导丝；扩张子逐步扩张；动静脉插管；连接及固定ECMO管路。后强调了启动ECMO后的注意事项，举例术后血管并发症如血栓所致动脉严重狭窄、动静脉瘘原因及处理方式。

崔金金教授表示抗凝管理是ECMO成功的重要因素。普通肝素（UFH）目前是ECMO最常用的抗凝剂，发生肝素诱导的血小板减少症时初始用直接凝血酶抑制剂，维持治疗以华法林替代。目前临床常用的抗凝监测指标包括ACT、 APTT、 AT III活性、抗Xa活性、血栓弹力图。ACT是最常用的快速简便床旁测试方法，但其影响因素较多，不够精确；APTT血浆检测，不受血小板和红细胞压积的影响，检测结果可靠，与肝素剂量的相关性较好。简而言之，ECMO的抗凝管理只有全面地掌握凝血系统的特点，灵活选择与调整应用抗凝剂，应用多种检测手段严密监测各种抗凝指标，根据其数值和趋势综合评估，才能既防止血栓又避免出血，实现理想的抗凝管理。

本次由哈医大二院主导的首届ECMO技能培训班是依托《心脏重症ECMO介入平台》而建立的大型会议，为全国心血管同道了开启一道直达ECMO学习之路的安全桥。此次培训班的良好口碑，折射出广大心血管病医师对ECMO技术的渴求和热情。未来，哈医大二院还将在不断提升自身硬实力的基础上，开展更多培训课程，积极带动周边区域共同进步，为提升我国ECMO技术在危重症患者中的救治率贡献力量。