学术研究丨TAVR术后新发或合并LBBB患者心室起搏比例研究

在最新的欧洲心脏病学会(ESC)心脏起搏指南中，建议采用电生理监测来帮助判定经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后左束支传导阻滞(LBBB)合并希氏束以下传导延迟(IHCD)的患者是否行起搏器植入治疗。通常来说，虽然希氏束以下传导延迟(IHCD)定义为HV间期> 55 ms，但最新的ESC指南中提出HV间期≥70 ms建议置入起搏器。这些患者术后随访的心室起搏(VP)比例在很大程度上是未知的。因此，本研究期望对于TAVR术后LBBB同时伴HV间期> 55 ms和≥70 ms行起搏器植入的患者随访评估其心室起搏比例。

研究方法

所有TAVR术后新发或术前合并LBBB的患者在TAVR术后第二天行电生理检查。对于HV间期延长(> 55 ms)的患者，以标准化方式实施PM植入。所有装置均通过最优化程控(如AAI-DDD)以避免不必要的心室起搏。

研究结果

研究共有701名患者接受了TAVR治疗。其中177名在TAVR后第二天新发或术前合并LBBB的患者接受了电生理检查。58名患者(33%)的HV间期> 55 ms，21名患者(12%)的HV间期≥ 70 ms。51名患者(平均年龄84±6.2岁，45%为女性)同意接受PM，其中20名(39%)患者的HV间期超过70 ms。53%的患者出现房颤。39名(77%)患者植入双腔起搏器，12名(23%)患者植入单腔起搏器。中位随访时间为21个月。总体来看，平均心室起搏比例为3%。且在HV≥70 ms和HV55-69 ms的两组患者中没有显著差异。31%的患者VP比例<1%、 27%的为1%- 5%之间、41%为> 5%。VP比例<1%、1%-5%和>5%的患者的中位HV间期分别为66(IQR 62-70)ms、66(IQR 63-74)ms和68(IQR 60-72)ms。对于HV间期为55-69 ms的患者，36%的患者显示VP比例< 1%、29%为1%-5%、35%为> 5%。在HV间期≥ 70 ms的患者中，25%的患者显示VP比例< 1%、25%为1%-5%、50%为> 5% (图1)。图2为随访期间VP比例变化，6月时中位VP比例为3%，24月时为1%。

总结

TAVR术后LBBB合并IHCD（定义为HV间期> 55 ms）的患者，随访其VP比例至关重要。需要进一步的研究来确定HV间期的最佳临界值，或构建纳入HV测量和其他危险因素的风险模型，以决定TAVR后LBBB患者的PM植入标准。

研究局限

本研究的局限性:首先，通过程控来评估VP比例对于高度房室传导阻滞患者的心室起搏发生率是一个不完美的衡量标准。一些患者尽管VP比例低于1%，但PM避免了晕厥的发生。同时，VP比例较高的患者可能从未出现过症状。2.该研究样本量较小。3.HV测量是在没有药物激发试验或递增起搏（这些可提高敏感性）的情况下进行的。4.在HV间期≥ 70 ms的患者中，仍有25%的患者表现出VP比例< 1%,这表明了除HV测量之外仍需其他指标来优化风险分层。

图表1 

 图表2 随访期间VP比例变化，6月时中位VP比例为3%，24月时为1%。

 专家讨论 

新发左束支传导阻滞是TAVR术后最常见的传导阻滞类型，在第一代瓣膜中，其发生率约为4%~65%。主动脉瓣与心脏传导系统解剖学上的毗邻关系是TAVR术后传导异常发生的基础。美国心脏病杂志发表研究提示，TAVI术后新发左束支传导阻滞，临时起搏多不必要。但如何筛选出TAVR术后新发LBBB植入永久性起搏器有意义的患者是非常重要的；在最新的欧洲心脏病学会(ESC)心脏起搏指南中，建议对于经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后左束支传导阻滞(LBBB)合并希氏束以下传导延迟(HV间期≥70 ms）的患者建议行起搏器植入治疗，但仍需要进一步的研究来确定HV间期的最佳临界值。本研究中一些患者尽管VP比例低于1%，但PM避免了晕厥的发生。所以VP的比例临床意义可能是比较有限的。

左束支传导阻滞（LBBB）是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后最常见的并发症，但对其最佳治疗策略目前还不是很清楚。电生理检查已被用于接受TAVI患者的危险分层。然而，电生理检查的最佳时机仍然未知。既往研究表明术后HV间期与高度房室传导阻滞发生密切相关，HV间期增加≥13 ms有助于决定是否需要起搏器植入。有文献表明，TAVR术后30天有新发LBBB且正常希氏束-心室间期的患者在TAVR后进展为高度房室传导阻滞。TAVR术后出现高度房室传导阻滞患者，如未经充分评估而过早植入PPM，可能会增加其中可恢复传导功能患者的非计划手术次数及经济负担，因此，对于这部分患者，在一定时间段内采用经济有效的措施，进行充分的评估以及合理的PPM植入是很有必要的。桥接起搏器的应用为该部分患者提供了一个最佳观察时机，在一定程度上降低了PPM植入率。

根据最新的中国经导管主动脉瓣临床实践指南，对于术后发生不同程度AVB患者应保留临时起搏电极48 h以上，同时给予药物治疗。如果是一过性 AVB，并不要求植入永久起搏器，目前尚无证据显示 TAVR 术后高度 AVB 的患者是否应预先植入永久起搏器。一般而言，观察期限为术后1~2周，如果心律失常未见好转，建议植入永久起搏器。TAVR术后迟发性AVB也有报道，一般在术后1个月内多见，可视心律情况行永久起搏器植入。

但对于新发 LBBB 的患者是否应行起搏治疗，仍存有争议。2019 年《美国心脏病学会杂志 》发布了一份指导建议，TAVR 术后如果出现高度 AVB 则植入永久起搏器，对于迟发性高度 AVB的高危 LBBB 患者（PR 间期或 QRS 波群间期延长≥ 20 ms，或者 QRS 波群间期 >150 ms 或 PR 间期>240 ms），则延长心电监测时间至少 2~4 周，并密切关注是否进展为高度 AVB，必要时可进一步行电生理检查 。该项指导建议并不推荐对普通 LBBB患者预防性起搏治疗。电生理检查能较直观、准确地反应心脏电传导情况，有助于识别高度 AVB 的高危患者，电生理医师、结构心脏病医师组成的多学科心脏团队应共同参与患者的起搏术前评估，根据患者不同的临床特征，评估其严重传导阻滞风险，谨慎做出手术决定。起搏治疗的理想时机，目前尚无定论。

作者：汤毅，胡彩娜