国际动态丨Clin Res Cardiol：经导管主动脉瓣置换术患者传导障碍的预测

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是一种治疗重度主动脉瓣狭窄且存在中、高手术风险患者的成熟治疗方法。与外科瓣膜置换术（SAVR）相比，TAVR对低风险患者的中、短期预后效果更好。但TAVR可引起室内传导障碍（ICA），特别是左束支传导阻滞（BBB）和高度房室传导阻滞（HAVB），需要置入永久性心脏起搏器（PPM）。

本研究的目的是探讨临床、解剖、程序和电生理参数对TAVR后ICA的预测。

203例患者平均年龄（80±6）岁，男性占54%，平均左室射血分数为（52±10）%。除了主动脉瓣口区域(0.70±0.19 c㎡ Vs. 0.76±0.17 c㎡，p = 0.01)和植入瓣膜大小，两种瓣膜类型的基线特征无显著性差异。TAVR前所有患者平均HVi持续时间为（49±10）ms，TAVR后均显著延长至（59±16）ms (p<0.01)，见图1。

图1 TAVR手术前、后HVi的持续时间

15例患者(7%)在TAVR后30天内发生HAVB，需要植入PPM。发生HAVB的患者在基线时的QRS持续时间明显更长( p=0.02)，TAVR后，达到主要终点的患者QRS持续时间相应延长( p<0.001)。HAVB组中糖尿病患者更多（67% vs.34%，p=0.01）。详见表1。

TAVR术后30天内有63例患者(31%)发生ICA。相比于基线时，他们的QRS持续时间相应延长(148±18 ms vs. 106±24 ms, p<0.001)。93例(46%)患者出现新发左BBB，其中，59例(29%)患者持续存在，33例(16%)患者在出院前消失。HVi的延长与植入瓣膜类型、是否需要植入PPM以及TAVR后ICA的发生无关。详见表1。

表1 患者发生HAVB需要植入PPM(主要终点)和发生ICA(次要终点)的特点

单因素回归分析发现，先前存在BBB、新发左BBB、糖尿病与TAVR术后发生HAVB需要植入PPM显著相关。先前存在右BBB、HVi>55 ms (70 ms)、PR持续时间增加>20 ms、任何TAVR植入程序、解剖特征(扩张前/扩张后、植入深度、MS长度)和超声心动图特征均不能预测术后HAVB的发生。先前存在BBB (OR=11.64；95% CI 2.87-47.20；p=0.001)、新发左BBB(OR=15.72；95% CI 3.05-81.03；p=0.001)和糖尿病(OR=3.88；95% CI 1.30-15.99；p=0.02)是发生需植入PPM的HAVB的独立预测因素。详见表2。

表2 单因素和多因素回归分析

本研究主要发现：（1）TAVR后HVi明显延长并不代表在TAVR后30天内进展为HAVB的风险更高；（2）既往存在BBB、TAVR后新发左BBB和糖尿病是TAVR后发生HAVB需要植入PPM的独立预测因素；（3）本研究中其他已知的危险因素不能作为TAVR后发生HAVB的预测因素；（4）TAVR术中被植入自膨胀瓣膜的患者与被植入球囊扩张瓣膜的患者，在HAVB的发生率和ICA的发生率方面均无差异。

新发左BBB和糖尿病可独立预测TAVR后HAVB的发生，并有助于识别有风险的患者。房室传导的电生理检查（EPS）既无特异性也不能预测HAVB的发生，可以不做。