JACC：Case Reports丨球扩瓣治疗自膨瓣衰败：需要个性化治疗方案

2024-06-21 16:35:42

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伴随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的迅猛发展，逐渐衍生出了瓣中瓣（ViV）技术，是指采用微创介入方法在原来的“问题”瓣膜位置二次植入一个新瓣膜，从而恢复患者的生理功能。这种技术不仅减少了手术创伤和并发症的风险，还缩短了患者的住院时间和恢复时间，为患者带来极大获益。近期，《JACC：Case Reports》杂志报道了一例82岁患者经导管心脏瓣膜（THV）植入Evolut R自膨瓣，术后5年结构性瓣膜衰败（SVD），出现有临床症状的假体内主动脉瓣反流（AR），进行Redo-TAVR（二次TAVR）的病例。最初认为Redo-TAVR存在冠状动脉阻塞的高风险。研究采用系统的基于计算机断层扫描的方法，规划SAPIEN 3 Ultra THV低位植入，有效地降低了风险。

病例介绍

该患者为82岁男性，因接受THV植入26mm Evolut R瓣膜术后5年出现迅速进展的呼吸困难被转诊入院 (动图1)。入院时，体格检查发现心脏听诊有严重的AR杂音。经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动图（TEE）显示左心室射血正常，假体内反流严重，原因是无冠瓣完全脱垂。测量结果表明反流口面积为39 mm²，舒张末期反流为21 cm/s，心输出量增加至8.5 L/min。（图1，动图2）。

动图1：TAVR手术

图1：TTE 评估AR的严重程度

动图2：经TEE评估严重的AR而无明显的PVL

术前分析

术前冠状动脉造影证实患者无冠状动脉疾病。虽然术前TAVR CT对于术前规划至关重要，但我们没有进行该项检查。事实上，我们重点分析了TAVR术后数值，测量的流入段尺寸为18×21mm（面积=354mm²/周长= 63mm），腰部尺寸为 20×22.5mm（面积= 374mm²/周长=67mm）（图2）。此外，CT显示严重的交接错位（中央插图)。为了评估冠状动脉阻塞的风险，我们考虑投影风险平面，该平面根据第一个THV的设计和植入深度以及第二个短瓣架THV的设计和计划的Evolut节点植入水平(即低[节点4]，中[节点5]或高[节点6])而变化(中央图，图3)。考虑到最小化冠状动脉阻塞风险的迫切需要，使用23mm SAPIEN 3 Ultra（S3U）球扩瓣进行低植入的Redo-TAVR(即，S3U THV流出段位于Evolut R THV节点4的水平)。该方法形成了17.1 mm的新裙边，有90%的脱垂，THV扩展0.5 mm。值得注意的是，突出的17.1mm新裙边位于冠状动脉口和窦管交界处的正下方（图 3）。

图2：Redo-TAVR术前CT分析

中央插图：CT 评估THV和冠状动脉阻塞风险

图3：根据不同的Sapien 3假体位置预测风险水平

手术过程

该手术包括经股动脉入路，植入S3U 23mm（Edwards）瓣膜，并使用局部麻醉。由于计划低位植入第二个THV，因此预计严重传导紊乱的风险很高。通过左股静脉插入临时起搏器实现起搏。采用导丝对左主干、右冠状动脉进行冠脉保护，作为二次THV定位的标志。通过将S3U THV流出段对准Evolut R THV第四节点的水平，策略性地将S3U THV植入低位，以最大限度地降低冠状动脉阻塞的风险。快速心室起搏后进行S3U THV瓣膜释放(动图3)。最终血管造影证实瓣膜植入良好，无渗漏或冠状动脉阻塞(动图4)。最终心电图显示窦性心律，无明显传导障碍；因此，起搏导联在手术结束时被移除。患者在手术后2天出院，第1天TTE显示无瓣周漏（PVL），最终残余平均压差为13 mmHg（图4）。Redo-TAVR术后仅使用阿司匹林进行单一抗血小板治疗，与目前的TAVR术后抗血栓策略类似。

动图3：S3 THV释放采用低位植入，针对Evolut THV节点4下的S3流出段，使用快速起搏。

动图4：最终血管造影显示无PVL，无冠状动脉阻塞，无局部血管并发症。

图4：出院前最后一次TTE

术后讨论

该患者由于结构性瓣膜恶化导致的症状性THV衰竭入院，首次TAVR后5年出现严重的假体内反流。无冠瓣脱垂导致严重的反流，尽管排除了心内膜炎，但确切原因仍不清楚。TAVR手术遵循标准方案，在瓣膜释放过程中没有出现并发症，只回收了一次瓣膜，目前与瓣叶退化风险增加无关。

THV失败的治疗方案包括外科THV植入或Redo-TAVR。虽然缺乏直接的随机比较，但注册数据表明，Redo-TAVR的30天和1年死亡率低于外科THV植入。鉴于患者的年龄和外科植入相关风险，我们选择了Redo-TAVR。事实上，考虑到Evolut THV在5年前植入，经过彻底的CT分析，存在潜在的卡压风险和可接受的冠状动脉闭塞风险，Redo-TAVR低植入第二个THV是最安全、最可行的选择。

这例复杂的Redo-TAVR病例强调了对于寿命较长的患者，在不影响首次THV植入结果的情况下，在首次植入前预测未来再次TAVR的可行性至关重要。仔细规划对冠状动脉再通路、瓣叶交界对齐和第一个瓣膜的最佳植入深度至关重要，以便进行潜在的Redo-TAVR。尤其对于年轻患者，平衡植入深度以避免传导障碍，同时确保再次植入的可行性至关重要。如果再次植入的可行性受到影响，则应重新考虑外科主动脉瓣置换策略。

在Redo-TAVR中，详细的术前CT分析对于评估主动脉根部解剖结构和了解THV的准确定位至关重要。正如最近的Redo-TAVR专家共识所推荐的，这种方法简化了TAVR后的CT分析，用于筛查和植入指导。事实上，如中央插图所示，该病例存在冠状动脉阻塞的高风险。为了降低这种风险，临床实践中有两种选择。第一种是使用专门的技术修改首次THV的瓣叶，例如生物假体或主动脉瓣叶故意撕裂以防止TAVR期间的医源性冠状动脉阻塞，但严重的交接错位和冠状动脉重叠无法采取这种策略。第二种选择是低位植入第二个THV，适用于瓣叶脱垂。因此，我们选择了第二种方案，并以基准模型研究为指导，该研究可以让我们深入了解最佳THV定位以及第二个THV与第一个THV之间的相互作用。在我们的案例中，在Evolut THV中使用 S3U THV进行Redo-TAVR需要将S3流出段与THV瓣架上的标志对齐，从而确保更好地评估预期的新裙边高度和瓣叶脱垂程度。

SVD的机制是假体内反流，但瓣叶脱垂对最终血流动力学的影响尚不清楚，因此就血流动力学结果而言，这是一种高风险手术。由于在Redo-TAVR之前未观察到 Evolut THV的梯度和瓣叶钙化，我们预计由于第一个THV的退化机制，第二个 THV不会受到狭窄影响，这一点后来得到证实。然而，瓣叶脱垂的演变及其对第二个THV血流动力学的影响有待进一步研究。

术后随访

术后1个月，患者无症状。随访CT显示S3U THV位置良好，轻微扩张不足，表现出良好的瓣叶交界对齐，没有出现瓣叶增厚（图5）。此外，还观察到THV瓣叶退化部分生理性回缩（图6，动图5）。