杨杰孚教授：《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》解读

2023-08-24 10:54:36

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· 导语

资料显示，我国心力衰竭（心衰）患病率持续升高，心衰患者的高死亡率、高住院率带来巨大的公共卫生负担。心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关，对于心衰加重的干预和管理近来越发受到临床关注。2022年，《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》（以下简称《共识》）重磅发布，为心衰加重的管理作出权威指导。在第二十二届天一心血管病论坛上，《共识》专家组成员/通讯作者北京医院杨杰孚教授对《共识》作出解读，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

共识制定背景^✦

杨杰孚教授团队最新研究结果显示，我国≥25岁人群心衰患病率为1.1%，≥35岁人群心衰患病率达1.38%。心衰发病率为275/100 000人年，估算现有心衰患者达1 210万，每年新发心衰患者300万^[1]。

心衰住院患者的年平均住院次数为3.3次，平均住院天数9.7天，年人均住院费用29 746元，年门诊费用6632元^[1]。这些数据提示心衰已经给我国带来巨大的公共卫生负担，迫切需要采取有效的预防和治疗措施减少心衰再入院。

研究发现，心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关，在初诊心衰的患者中有1/6在18个月内出现心衰加重，发生心衰加重的患者中，约56%会在30天内再入院，有1/5在2年内死亡^[2]。

基于此，中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心衰中心联盟专家委员会共同组织专家，根据国内外最新临床研究成果，参考相关指南，结合我国国情及临床实践，撰写本专家共识，主要是针对射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，旨在帮助我国广大临床医师早期诊治和规范化管理慢性心衰加重患者。

慢性心衰加重的定义^✦

心衰加重的概念大部分来源于临床研究，目前国内外指南尚无统一定义，大致包括以下三个方面：

（1）心衰稳定一段时间后再次出现心衰症状或体征加重；

（2）经过规范治疗，心衰症状/体征持续不改善；

（3）治疗方案需要升级或调整。

杨杰孚教授指出，心衰加重是心衰发展过程中的一个阶段，需要对患者进行动态评估和治疗。

图1 心衰的管理需要动态评估和治疗

慢性心衰加重的临床表现^✦

慢性心衰加重的临床表现包括以下几方面：

（1）心衰症状和（或）体征再次出现或加重；

（2）心衰合并疾病的症状和（或）体征出现或加重；

（3）心脏影像学检查提示心脏结构和（或）功能异常加重或者利钠肽进行性升高。

慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿（容量负荷增多），严重的患者可发生急性肺水肿或心源性休克。

慢性心衰加重的临床评估^✦

临床评估是制订治疗方案的前提和基础，应贯穿于心衰整个治疗过程中。心衰加重的评估内容包括确定是否出现心衰加重、评估心衰加重的病因及诱因、评估病情严重程度。

是否出现心衰加重

心衰患者出院后应进行门诊随访，需定期对心衰患者的症状、体征、活动能力进行评估。具体评估内容及结果判定如图2所示。

图2 慢性心衰加重的评估内容及结果判定

心衰病因的再评估

心衰加重时再次评估病因至关重要，包括既往病因是否加重，是否存在新发病因，病因是否可逆等。影响心包、心肌、心内膜、心脏瓣膜、血管系统或代谢的许多疾病都可以引起心衰加重。常见的心源性可逆病因如图3所示。此外，某些特殊病因（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄）也可导致心衰，如怀疑为这些病因所致，应进行相应的筛查和诊断性检查。

图3 常见心源性病因

合并疾病及其他诱发因素的评估

合并疾病的出现和加重往往成为心衰加重的主要诱因，要尽早发现、及时处理。

图4 合并疾病及其他诱发因素

病情严重程度评估

根据心衰加重的速度、严重程度、血流动力学、生物标志物、肝肾等器官功能状况、合并症以及并发症、年龄等综合因素进行危险分层，制定与之对应的管理路径和治疗策略。

图5 慢性心衰加重患者的分层管理路径

需要强调的是，这种危险分层是相对的，各层级相互重叠相互转换，必须动态观察、动态评估，根据病情变化和治疗效果调整治疗方案。

慢性心衰加重的管理方案^✦

危险分层是制定管理方案的重要依据，中危和高危的患者常常需要住院或急诊治疗，静脉用药改善症状为主。

图6 慢性心衰加重的分层管理方案

根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注），选择最优化的治疗策略。心衰逐渐失代偿的患者以利尿为主，如出现外周低灌注，可使用正性肌力药和血管收缩药；突发急性肺水肿者，血压一般正常或升高，应在利尿基础上使用血管扩张药，心源性休克患者则需要正性肌力药和血管收缩药，必要时应用器械辅助装置。

管理方案包括药物治疗、非药物治疗、合并症管理、预防。

药物治疗

▪ 利尿剂

利尿剂的选择需根据患者淤血的症状和体征、血压、肾功能而决定，一般首选静脉应用呋塞米或托拉塞米（推荐初始静脉剂量为日常剂量1.0~2.5倍），有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。

根据患者尿量调整剂量，体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测指标。可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。

图7 利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗临床处理

▪ 静脉血管扩张药

收缩压>90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者可使用静脉血管扩张药来缓解急性心衰的症状，尤其适用于伴有高血压的急性肺水肿的患者（Ⅱa，B）。常用药物有硝酸酯类药物、硝普钠、重组人利钠肽、乌拉地尔。应用过程中从小剂量开始，密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。

▪ 静脉正性肌力药物

适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者（Ⅱb，C）。常用药物有β受体激动剂（多巴酚丁胺、多巴胺）、磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（米力农、奥普力农）、钙增敏剂（左西孟旦）。

图8 静脉正性肌力药物注意事项

▪ RAS抑制剂

已经使用RAS抑制剂者，若无禁忌证，应继续应用；尚未使用RAS的HFrEF应尽早使用，除非有禁忌证或不能耐受。建议首选ARNI，如果不能使用ARNI，应使用ACEI，对于不能耐受ACEI或ARNI的有症状患者，可使用ARB。使用时应从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。滴定剂量及过程需个体化，并监测血压、血钾及肾功能。

需要注意的是，RAS抑制剂的剂量不是由患者的治疗反应决定，而是增加至预定的目标剂量或最大耐受量，然后长期维持，避免突然撤药。

▪ β受体阻滞剂

正在服用β受体阻滞剂的心衰加重患者，应维持使用，除非出现禁忌证；尚未使用β受体阻滞剂的HFrEF患者应尽早使用，除非有禁忌证或不能耐受。

β受体阻滞剂起始剂量须小，每隔 2~4 周可剂量加倍，应尽可能逐渐达到目标剂量或最大可耐受剂量（静息心率60次/min左右），并长期使用，避免突然撤药。

心动过缓（50-60次/min）和血压偏低（收缩压85-90mmHg）的患者可减少剂量，如果患者容量负荷过重并出现利尿剂抵抗，β受体阻滞剂应减量。严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85mmHg）、休克、需要使用正性肌力药物患者应停用β受体阻滞剂。但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。

▪ 醛固酮受体拮抗剂（MRA）

HFrEF患者使用RASi、β受体阻滞剂的基础上若无禁忌证，建议加用MRA。MRA起始或加量的第3天和1周时应监测血钾和肾功能，前3个月每个月监测1次，以后每3个月监测1次。血钾>5.5 mmol/L或估算的肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min·1.73 m²）应减量并密切观察，血钾>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml/（min·1.73 m²）应停用。

▪ 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

适应证：NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的心衰加重的HFrEF患者；2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者。

剂量：达格列净10 mg o.d，恩格列净10 mg o.d。

禁忌证：已知对药物过敏；妊娠或哺乳期妇女；eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）患者禁用达格列净；eGFR<20 ml/（min·1.73 m²）患者禁用恩格列净；症状性低血压或收缩压<95mmHg。

▪ 新型可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱

维立西呱是一种口服sGC刺激剂，直接刺激sGC，增加NO的敏感性，刺激sGC产生cGMP，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用。

VICTORIA研究是第一个专门针对近期发生心衰加重事件的HFrEF患者进行的大型研究，共纳入42个国家5050例近期发生心衰失代偿事件的症状性慢性心衰患者，按1:1比例随机分为两组，在心衰充分标准治疗的背景下，分别给予维立西呱靶剂量10 mg qd（n=2526）或安慰剂（n=2524）治疗，中位随访10.8个月。

研究结果显示，在充分标准治疗背景下，维立西呱可使心血管死亡或因心衰住院风险复合终点显著降低，相对风险减少10%（35.5% vs. 38.5%；HR 0.90；95%CI：0.82~0.98；P=0.02），主要复合终点年绝对风险（ARR）显著降低4.2%，需治疗病例数（NNT）=24，即每治疗24例患者每年就能减少1例主要终点事件，且对血压影响小，不影响血钾和肾功能。

适应证：维立西呱适用于治疗慢性心衰患者（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF<45%），在发生心力衰竭住院或静脉利尿剂治疗后，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

使用方法：起始剂量为2.5 mg/d、第2周上调至5 mg/d、第4周上调至目标剂量10 mg/d，此后每4周对血压与临床症状进行评估。

注意事项：由于可能出现低血压，不建议将维立西呱与长效硝酸盐或磷酸二酯酶5抑制剂联用。妊娠患者禁用，不推荐用于哺乳期患者。

▪ 地高辛

地高辛可改善心衰患者的症状，降低HFrEF患者住院风险，也可用于控制房颤患者的心室率。使用时应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9μg/L。

▪ 伊伐布雷定

NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：

1）已使用RASi、β受体阻滞剂、MRA，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心律，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；

2）窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。

心衰加重的预防和管理

心衰加重的预防与治疗同等重要，其重点在于遵循指南进行规范化药物治疗，识别高危人群，加强随访管理和患者教育。

图9 识别高危人群加强随访管理

心衰管理方案应覆盖诊治全程，根据病情和危险分层制定出院计划和随访方案。建立心衰随访制度，为患者建立医疗健康档案，并加强患者教育，提高患者的自我管理能力和用药依从性。病情和治疗方案稳定的慢性心衰患者可在社区或基层医院进行随访。

小结^✦

对于慢性心衰加重患者，应全面评估病因、诱因及病情严重程度，根据危险分层及时进行药物治疗、非药物治疗、合并症管理。心衰加重的预防与治疗同等重要，应做到以患者为中心，加强随访管理。

参考文献

[1]Wang H, Chai K, Du M, et al. Prevalence and incidence of heart failure among urban patients in China: a national population-based analysis[J]. Circ Heart Fail, 2021, 14(10): e008406. DOI: 10. 1161/ CIRCHEARTFAILURE. 121. 008406.

[2]J Am Coll Cardiol.2019,73(8):935-944.

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