国际动态丨心肌桥合并冠状动脉痉挛患者的诊断和治疗

现病史：69岁男性患者，休息时出现胸痛4个月。查体血压为 142/78mmHg，脉搏为 77 次/分。心电图检查显示窦性心律，胸前导联r波递增不良。常规实验室检查结果显示糖化血红蛋白（HbA1c）升高7.0%。经胸超声心动图显示射血分数正常。核素负荷试验结果显示前壁基底-中间段以及中间隔壁可逆性灌注缺损，但未累及心尖（图1）。

图1：核素负荷试验显示左冠状动脉前降支区域缺血，但心尖部不受影响

ANT=anterior；INF=inferior；LAT=lateral；SEPT=septal

既往史：患者有高血压、高脂血症、糖尿病史。吸烟30多年。

鉴别诊断：虽然静息状态下出现症状并不典型，但还应鉴别心外膜或微血管冠状动脉疾病引起的心绞痛。核素负荷试验所见的局灶性、可逆性灌注缺损与冠状动脉左前降支（LAD）中的心肌桥（MB）相一致。对于MB患者，狭窄MB段血流速度增加产生的负压可在收缩期和舒张早期，将血液从邻近的间隔支和对角支拉入LAD，被称为“文丘里”效应，并且可以在侧支区域引起局部心肌缺血，但通常在心尖没有缺血。

随后的冠状动脉造影显示LAD近端只有轻微的动脉粥样硬化性疾病，没有血管造影检测到MB的证据(图2，动图1)。在LAD远端进行了有创性冠状动脉生理评估静息全周期比值（RFR）和血流储备分数（FFR），结果均为缺血阴性，证实无明显的心外膜病变；通过FFR和微循环阻力指数（IMR）评估，发现微血管功能也处于临界状态（图3）。我们决定用血管内超声评估LAD，并进行痉挛激发试验以确定其症状的原因。血管内超声显示从LAD中段到远段呈典型的“光环”状，证实了长MB的存在（图4，动图2）。在冠状动脉内注射剂量增加至100μg的乙酰胆碱痉挛激发试验中，MB段可以观察到明显的心外膜冠状动脉痉挛（CAS），并且可见胸痛和缺血性心电图改变（图5，动图3）。

图2 冠状动脉造影

图3 生理学检查：FFR/RFR 和 CFR/IMR

图4 血管内超声显示舒张期与收缩期的心肌桥

（A）舒张期。（B）收缩期。蓝色箭头显示了典型的回声区域带，通常称为“半月”征或“光环”征。

图5 冠状动脉内注射100μg乙酰胆碱后的血管造影

因此，患者被诊断为严重冠状动脉血管痉挛性心绞痛，并伴有长MB。依据综合侵入性评估的结果和服用β受体阻滞剂时持续出现的症状，我们决定停用β受体阻滞剂，并根据需要开始使用维拉帕米和硝酸甘油。随后，患者的症状得到了改善。

结论：该病例表明，除了传统的“结构性”冠状动脉造影在压力测试阳性的情况下评估缺血性症状时，将“功能性”冠状动脉造影（重点关注冠状动脉疾病的功能方面）与非阻塞性冠状动脉合并心肌桥的发现结合起来的重要性。

动图1 冠状动脉造影

动图2 血管内超声显示心肌桥

动图3 冠状动脉内注射100μg乙酰胆碱后的冠状动脉造影

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2023.101950