周菁教授│肺静脉隔离的难点：心外膜肌束在肺静脉隔离中的启示

患者，女，73岁，持续性房颤1个月，2022年10月22日行消融手术，进行双侧PVI。术后于右下肺静脉内仍可记录到肺静脉电位，消融线上未见明显电位。

为探究消融术后电压位置，先给病人进行复律，然后在窦率下再进行标测，发现最早点位于门静脉右前支（RAPV）与右下肺静脉（RIPV）之间，距消融线13.9mm，因此可知该电压出现与消融线无关，那是什么途径传入的呢？接下来跟着周菁教授一起来探究该问题吧。

周菁教授首先引用了2020年荷兰一研究¹，该研究对214名接受首次接触力引导射频 PVI 的房颤患者（57% 阵发性，61% 男性，平均年龄 62 ± 9 岁）进行了研究。术前心脏计算机断层扫描成像用于评估左心房和外上叶解剖结构。在首次创建广域周向消融（WACA）圈后、至少等待 30 分钟后和输注腺苷后，直接对 PVI 进行评估。根据最早的激活部位，持续传导被定为额外消融的目标，并分为间隙-RPC 或心尖-RPC。间隙-RPC 患者的房颤 1 年复发率（47%）高于无间隙-RPC 患者（28%；P = .003）。在 1 年复发率方面，心尖部 RPC 患者（37%）与无心尖部 RPC 患者（31%；P = .379）之间无明显差异。多变量分析确定阵发性房颤和 WACA 周径是间隙型传导恢复现象（RPC）的独立预测因素，而 WACA 周径是间隙型 RPC 的独立预测因素。

图2 心脏CT图

图3 WACA 节段示意图和 WACA 周径测量图

值得注意的是，上述荷兰研究中关于心外膜与消融效果的相关性在过往其他研究中得到了进一步佐证，周教授提到，相似的，西班牙某研究²纳入连续接受射频消融术的 534 例心房颤动（AF）患者，收集了所有患者的临床和电生理变量。对患者进行了为期 12.9±9.4 个月的随访，在3个月空白期后记录到的任何房性快速心律失常均被归类为复发。得出结论，在AF患者中，房室旁路和其他相邻结构之间的孔隙经常出现（发生率：13.5%）。结构性心脏病和卵圆孔与心外膜连接的存在密切相关。

图4

同时，周菁教授还引用了其团队的研究³，从定量角度验证该想法。此研究招募了 30 名首次进行 PVI 的AF 患者，通过在标准VisiTag的参数下，即当消融参数设置为导管移动距离限制在3mm内、持续时间至少20s且关闭压力-时间积分（FOT）时，在三维解剖模型上观察到60个无血栓形成的连续性有效消融损伤（CEAL）。首次消融后存在26个传导间隙（conduction gap CG），圈上补点可消除24个CG剩余2个CG需在left anterior carina进行消除。说明，部分存在于心外膜连接（ECs）。

图5

另外，周菁教授引用了国内阜外医院的研究⁴进行参考。该研究对接受射频（RF）导管消融术的房颤患者进行回顾性分析。在 35/597 例（5.86%）患者中发现并消融了 36 个ECs。在35例ECs患者中，至少有一个ECs的PV插入位于心尖区。31例（88.6%）患者中最常见的模式是单次突破，其次是3例患者中的多次突破和1例患者中的宽突破。射频能量传递的平均次数为 1.75 ± 1.00，16/36（44.4%）名患者的单次射频能量传递足够。9/34（26.5%）名患者的最早激活区域（EAA）存在持续电位。得出结论：5.86%（35/597）的房颤患者使用 高密度标测导管（HDM）成功确认并消融了心室EC。心室EC的肺静脉插入点主要位于心尖区，连续电位可能有助于预测EC。因此，心外膜连接的消融可减少复发的可能。

图6

周菁教授提到，针对消融术后复发的电压，多数可在肺静脉部成功消融，但少部分需要再对右房进行消融。

周教授指出，上述阜外医院的研究⁴中，对EC的标准为：

（1）环形消融后未PVI；

（2）消融线上CG补点(大头找)后仍未PVI；

（3）窦律下高密度标测显示最早激动区位于肺静脉内远离消融线；

（4）心外膜插入点可多于一个(图7，图A、B);或存在较宽的插入(图7，图C-E)

（5）最早激动区消融后PVI，消融靶点可位于消融环线内。可得出，有些心外膜插入点不止一个。

图7

同时，西班牙的研究²通过对右肺静脉进行起搏发现最早激动点远离右肺静脉与消融线，线上消融不成功，在最早激动点消融可成功PVI，可知右肺静脉存在其他位置的最早插入点。

图8

周菁教授还介绍到某患者消融术前右心房起搏和窦性心律期间的激活图显示左心房（LA）传播明显⁵，通过心外膜连接有多个 LA 突破点，大面积环形消融无法实现右肺静脉（RPV）隔离，需要进行内肺静脉消融才能隔离RPV。可得出：

（1）右肺静脉存在多个外膜连接；

（2）外膜连接在窦性心律下传导功能被掩盖；

（3）在右房间隔中部起搏显示了两条心外膜肺静脉连接通道。

因在窦性心律下难找到心房内的插入点，因此需要在肺静脉内找到电位进行起搏，可传出找到心外膜的插入点。

图9